医疗物价与医疗保险医疗保险政策解读与执行

物价收费管理环环相扣
药剂科
设西药、中药 药品物价员， 及时接收国家、 省、市下发的 药品价格通知 和文件，并向 科室和物价医 保科报告
临床科室
1、临床医技护人 员常年接受不定 期进行物价与医 保知识培训； 2、设物价监督员， 协助监督本科室 医疗物价与医保 法规落实工作， 协助核对科室出 院病人收费情况 等
本市满上72年个度月2在以7.5岗上万职工平均工资的6倍 100万元
33万
少儿医保： 门诊大病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤 、肾衰透析、肾移植后的抗排斥费用，经市社会保险机构 核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇。
父母帐户支付门诊费用：可用其参加综合医保的父母帐户 超过上年度1个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不 可用父母帐户。
原综合医疗保险
原住院医疗保险 （含少儿医保）
原农民工医疗保险
基本医疗保险一档 基本医疗保险二档 基本医疗保险三档
2.基金筹集
一档 本人月工资总额的8.2％（含地补、生育）， 医保 其中单位6％，个人2％，地补0.2%
二档 市上年度在岗职工月平均工资的0.8％（含地补、生育）， 医保 其中单位交0.5％，个人交0.2％,地补0.1%
遗失社保卡处理
参保人遗失社保卡，应及时挂失。由于参保 人未挂失导致其社保卡被冒用的，造成的个人账 户损失由其本人承担。
参保人就医行为的管理
参保人在定点医疗机构就医时应出示本人 的社会保障卡
定点医疗机构在接受参 保人就医时，应查验参 保人社会保障卡并可要 求参保人提供身份证明
参保人就医时不按规 定出示社会保障卡或 不表明参保人身份， 要求享受医疗保险待
遇和服务的
定点医疗机构确定参保人所持社会 保障卡为其本人的，应对其发生的
• 粤价【2012】109号《关于印发广东省新增 和修订医疗服务价格项目(试行)的通知》 150项
• 未来将实施的：全国医疗服务价格项目规 范(2012年版)》
医疗收费三原则
• 有收费项目和标准 有医嘱和护理记录 有服务
• 不为了多收费去人为增加项目。 • 不为了多收费去分解项目。 • 做了的项目才收费。
（2）二档医保和三档医保门诊待遇：
•药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和60% •诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐90%；120 元以上的，记帐120元； •门诊输血：记帐70% •7种特病：记帐90% •每年门诊费用不超过1000元 •经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发 生的急诊费用按上述1、2条支付90%。
参保单位、参保人中断缴交医疗保险费 的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗 保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个 人账户余额可继续使用。
从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享 受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭 婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参 保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出 生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待
支付限额
本市不上满年6度个5在.月5万岗职工平均工资的1倍 满本6市个上月年不度满在1岗2个职月工平均工资的2倍
11万
满本1市2个上月年不度满在2岗4个职月工平均工资的3倍 满本2市4个上月年不度满1在6.35岗6万个职月工平均工资的4倍
1万元 5万元 10万元 15万元
满本3市6个上月年不度满2在2万7岗2个职月工平均工资的5倍 20万元
深圳市医疗物价与医疗保险 政策解读及执行
周健
2015年7月
一
简要介绍医疗收费性质与基本原则
二 医疗保险办法政策解读 医保定点医疗机构医疗服务协议书解读
三
政策执行
一、医疗收费性质
• 医疗收费项目政策由国家制定，标准由省 制定；
• 医疗收费政策滞后性 • 医疗收费关乎民生大事，无小事
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医疗收费政策
三档 医保
市上年度在岗职工月平均工资的0.55%（含地补），
其中单位0.45%（约20元），个人0.1%（约4.93元）
待遇起始时间
参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每 月20日前申报参保的按当月参保处理，每月20日后申报参保的按次月参保处理。
为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，
设备科 物价医保科
1、物价医保科 设物价专干， 专职维护医疗 收费项目、卫 生耗材价格 2、设备科、物 价科齐抓共管 卫生耗材
财务收费
信息系统支持
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医疗保险的形式 基金筹集 医疗保险待遇重点 药品管理 参保人管理 大型设备管理 转诊管理
1.医疗保险形式
原来综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险分别更名为基 本医疗保险一、二、三档。
住院起付线：与住院医保相同
千元以上医用材料：国产记帐90%。进口记帐60%
七种特材：按原医保政策的设最高限额。
生育保险
只有未达退休年龄的一档医保参保 人并符合计划生育政策的才可享受。
•门诊：规定项目的产前检查全额记帐 •住院：分娩住院（不含BB费用）、产 后访视、计划生育手术全额记帐，不设 住院起付线
执行2007年版深圳市非营利性医疗机 构医疗服务价格，近年省物价主管部门陆 续修订和新增了部分医疗服务价格项目， 涉及的医疗收费项目、卫生材料等数据量 大。
• 深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格（ 绿皮书，2011版)
• 粤价【2012】108号《关于修订部分医疗服 务价格项目的 通知》修订126项
医疗费用予以记账
无法确定参保人所持社会保障卡 为其本人的，可拒绝为其提供医
疗保险服务
定点医疗机构和市社 会保险机构不予源自理参保人借卡、套现处罚加大处罚力度，对参保人转借社保卡供他人 使用、套药买卖等违规行为一旦查实就停止其社 会保障卡记账功能3个月至12个月，社保卡暂停 期间发生的全部医疗费用需进行报销且医保支付 待遇减半。
生育医保变化
符合计生政策的，其产前检查、分娩住院、产后 访视、计生手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍 按原标准由生育保险基金支付，其中
产前检查的基本医疗费用自提供计 划生育证明之日起由生育医疗保险基 金支付!
医保住院不予偿付的治疗费用和其它费用
1、治疗项目类医疗费用 （1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费 用； （2）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官 安装和置换的费用； （3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓 移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所 有检查和治疗费； （4）近视和斜视矫形术费用； （5）戒烟、戒毒的费用； （6）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡 医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用； （7）人工肝治疗； （8）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等）， 体液免疫治疗、基因治疗。
7种门诊大病待遇的病种
1、慢性肾功能衰竭门诊透析 2、器官移植后门诊用抗排斥药 3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗 4、血友病 5、再生障碍性贫血、 6、地中海贫血 7、颅内良性肿瘤等 上述疾病的门诊治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用、地 方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基 金按比例支付。
• 门诊大病在市内定 点医疗机构就医； 住院在选定社康中 心的结算医院就医
符合本办法规定 的其他就医情形
深圳市社会保险基金管理局
门诊待遇 （1）一档医保： 门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目 均可用个人帐户刷卡记帐。 •“十大检查”：记帐80% •输血记帐：90% •门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了市上年度在岗职工平均工资 5%以上部分，70岁以下参保人报销70%， 70岁以上参保人报销80%。 •7种特病：记帐90% •社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，70%个人帐户支付。口 腔科治疗、康复理疗、大型医疗设备检查治疗等费用除外 •扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资5%的， 其超出部分可以： ①本人及其已参加本市基本医疗保险配偶及直系亲属的健康体检、预防接 种费用 ②定点药店购买药品目录内的非处方药 ③本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医院就诊时 自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用
药品管理
1
医保病人原则上使用医保目录内药品，严格执行限制 性药品的使用规定，合理用药。使用医保目录外药品时， 病人必须签字同意，否则出现纠纷的费用由责任人负责。
2
门诊急病每次用药为三天量，慢性病一般不超过七天量 ，因病情需要最长不超过一个月。
3
出院带药限医保药品目录内属于治疗本人的药品，一 般不超过七日量。不准带检查和治疗出院。
遇。
3.医疗保险待遇
基本医疗保险一 档参保人
• 在市内定点医疗机 构就医
基本医疗保险二 档参保人
• 门诊在选定社康中 心就医，经结算医 院同意，可以在与 选定社康中心同属 于一家结算医院下 设的其他定点社康 中心门诊就医
• 住院及门诊大病在 市内定点医疗机构 就医
基本医疗保险三 档参保人
• 门诊在选定社康中 心就医，经结算医 院同意，可以在与 选定社康中心同属 于一家结算医院下 设的其他定点社康 中心门诊就医
住院待遇 （1）一档医保： •三个目录内的在职记帐90%，退休记帐95% •住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、 400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元 •千元以上医用材料：国产记帐90%，进口记帐60%，也有最高限额 •床位费：最高记帐60元/床日 （2）二档医保：同综合医保，只是没有退休记帐的 （3）三档工医保： •住院起付线：同综合和住院医保 •千元以上医用材料：同综合和住院医保 •床位费：最高记帐37元/床日 •起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院 分别为85%、80%、75%、70%。因公外出、出差在非结算医院因急诊抢 救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院标准的90%支付。
7种门诊大病基金按以下比例支付：
参保时长
连续参保时间未满12个月的（从大病核准之日起享受）
连续参保时间满12个月未满36个月的（从大病核准之日 起享受）
连续参保时间满36个月的（从大病申请之日起享受）
支付比例 60% 75%
90%
特病病种增加到7种、特病待遇分三档、最高比例提高到90%、老人老办 法（原已核准认定为门诊大病的，则维持原来的支付比例不变）
2、其他医疗费用 （1）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用； （2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分 娩等费用； （3）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费 材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发 生的医疗费用； （4）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的， 从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后 拿费用单据要求报销的费用； （5）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法 乱纪等行为引起的一切费用； （6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用； （7）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用； （8）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用； （9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用； （10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； （11）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊 疗项目费用； （12）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用 的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用； （13）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用； （14）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费 用。
基本医疗保险和地方补充医保设定支付限额
每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人 连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：
基本医疗保险
地方补充医保险
连续参保时间 不满6个月
满6个月不满12个月 满12个月不满24个月 满24个月不满36个月 满36个月不满72个月
满72个月以上
连续参保时支间付限额