药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)

药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）

一、概述

（一）定义

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。常见药物见表1。

表1 引起药物性肝损伤的常见药物

（二）流行病学

DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。目前报告的DILI病例主要来源于住院或门诊患者。我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家。我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。

（三）分类

1．DILI按病程可分为急性和慢性。急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。慢性DILI指DILI 发生6个月后，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及总胆红素（TBil）仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。DILI绝大多数为急性。

2．DILI按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。其中前3种类型可根据R值划分，R值=血清[ALT实测值/ALT的正常值上限（ULN）]/（ALP实测值/ALP的ULN）。

（1）肝细胞损伤型：占DILI的90%。血清生化特征为ALT≥3倍ULN且R值≥5，临床表现类似急性病毒性肝炎，常于停药1~2个月恢复正常，少数并发肝衰竭者死亡率高达90%，组织学以肝细胞坏死以及汇管区淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征。APAP和异烟肼为代表性药物。

（2）胆汁淤积型：血清生化学特征为ALP≥2倍ULN且R值≤2，临床表现为黄疸和瘙痒，组织学以毛细胆管型胆汁淤积为特征。雌激素和雄激素为代表性药物。

（3）混合型：血清生化特征为ALT≥3倍ULN，ALP≥2倍ULN且2

（4）肝血管损伤型：此型相对少见，且发病机制尚不清楚。临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-吉亚里综合征（BCS）、特发性门静脉高压症（IPH）等。导致血管性肝损伤的药物包括含有吡咯里西啶生物碱的草药、某些化疗药物、激素、避孕药、免疫抑制剂和抗逆转录病毒药物等。

3．DILI按发病机制还可分为固有型和特异质型。固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著，临床已较少见，因收益明显大于风险的药物才能批准上市；特异质型DILI具有不可预测性，潜伏期几天至几周不等，个体差异显著，通常与药物剂量无相关性，临床表现多样化，动物实验难以复制，临床较常见。

二、病因和发病机制

（一）病因导致DILI的药物可分为可预测性和不可预测性两类：可预测性药物是指一旦使用该药物绝大多数人出现肝损伤，呈剂量依赖性，并与用

药时间相关，代表性药物有APAP、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等；不可预测性药物是指肝损伤程度与该药物剂量和疗程无关，常发生在一些过敏或代谢特异体质的患者，由机体免疫介导，临床上出现类似急、慢性肝炎或自身免疫性肝病的临床表现。大多数药物是不可预测的。（二）危险因素

DILI危险因素包括高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等。高龄因素对DILI发病率的影响可能源于老年人服用更多药物，增加了特定药物的易感性；且高龄因素会对DILI表型产生影响。女性是某些特定药物相关DILI的危险因素，如米诺环素和呋喃妥因，且女性更易发生急性肝损伤。虽然国际医学科学组织理事会（the Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）的Roussel Ucloof因果关系评估法（the Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM）评估量表将妊娠作为危险因素，但目前支持孕妇更易发生DILI的证据有限；更重要的是要区分妊娠期DILI和妊娠期肝内胆汁淤积症。慢性乙型肝炎和丙型肝炎可被认为是抗HIV和抗结核治疗相关DILI 的危险因素。药物相关风险因素包括药物剂量、肝脏药物代谢、亲脂性、药物相互作用、特殊化学成分、线粒体危害、肝胆转运抑制等。

（三）发病机制

DILI发病机制复杂，是多种机制先后或共同作用的结果，包括药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用。药物的直接肝毒性指摄入人体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤，常呈剂量依赖性和可预测性，药物的直接肝毒性可进一步引起其他免疫和炎症反应的肝损伤机制。特异质性