第二章 解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药

第二章解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药
第一节解热、镇痛、抗炎药
解热、镇痛、抗炎药又名非甾体抗炎药（NSAID），是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用而非类固醇结构的药物，通过抑制合成前列腺素所需的环氧酶而具有相同的药理作用。

一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
NSAID 主要通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物一环氧酶（COX），减少炎症介质，从而抑制前列腺素和血栓素的合成。

COX 有两种同工酶：COX-1 和 COX-2。

引起炎症反应的主要是 COX-2，而在人体组织如胃壁、肾、血小板则是 COX-1 的存在，它维护了相应器官的功能，具有生理作用。

非甾体抗炎药按其化学结构与作用机制可分为水杨酸类、乙酰苯胺类、吡唑酮类、芳基乙酸类、芳基丙酸类、1，2-苯并噻嗪类、选择性 COX-2 抑制剂（考点）
1.水杨酸类
代表药阿司匹林、贝诺酯。

2.乙酰苯胺类
代表药对乙酰氨基酚。

3.芳基乙酸类
代表药吲哚美辛、双氯芬酸、萘美丁酮等。

4.芳基丙酸类
代表药布洛芬、萘普生。

5.1，2-苯并噻嗪类
本类药又称昔康类，该类药对 COX-2 的抑制作用比对 COX-1 的作用强，有一定的选择性。

代表药吡罗昔康、美洛昔康。

6.选择性 COX-2 抑制剂
代表药塞来昔布、依托考昔、尼美舒利。

（二）典型不良反应
NSAID 类以胃肠道不良反应最为常见。

COX-2 选择性抑制剂虽可避免胃肠道的损害，但存在心血管不良反应风险。

（三）禁忌证（考点）
1.禁用于妊娠及哺乳期妇女。

12 岁以下儿童禁用尼美舒利。

2.消化道出血患者禁用阿司匹林；活动性消化性溃疡、严重血液系统异常、严重肝肾功能异常、严重心功能异常患者禁用洛索洛芬；重度肝损患者禁用塞来昔布。

3.血友病或血小板减少症患者禁用阿司匹林；有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用塞来昔布。

（四）药物相互作用
1.阿司匹林与其他 NSAID 类合用时疗效并不增强，但可降低其他 NSAID 类药的生物利用度，胃肠道副作用包括溃疡、出血等风险增加，血小板聚集抑制作用增强，还可增加其他部位出血的风险。

2.对乙酰氨基酚长期大量与阿司匹林、水杨酸制剂或其他 NSAID 类药合用时，可明显增加肾毒
性，包括肾乳头坏死、肾癌及膀胱癌等。

3.本类药除塞来昔布、萘丁美酮外与肝素、香豆素等抗凝血药或抗血小板药合用可增加出血风险。

4.NSAID 类药与利尿剂合用应补充足够的水分，在治疗开始前应监控肾功能，避免急性肾衰竭。

5.NSAID 类药与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂对肾小球滤过有协同抑制作用，当肾功能受影响时症状会加重。

6.通过肾前列腺素介导的作用，NSAID 类药会增加环孢素的肾毒性。

在合用期间要测定肾功能。

对老年患者尤其需要仔细监测肾功能。

7.NSAID 类药与锂盐合用，可减少锂盐自尿排泄，增加锂盐血浆浓度，可能会达到产生毒性的浓度。

二、用药监护（重要考点）
（一）权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡和出血的风险
（1）剂量均应个体化；只有在一种 NSAID 类药足量使用 l ～2 周后无效才更改为另一种。

（2）避免两种或两种以上 NSAID 类药同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。

（3）乙醇可致出血和出血时间延长，服药期间应戒酒；
（二）关注 NSAID 药潜在的心血管风险
NSAID 药均具有潜在的心血管不良事件风险，伴有心脏病史者尽量选择最小剂量。

（三）注意昔布类药的类磺胺反应
昔布类药有类磺胺药结构，对磺胺药有过敏史者和哮喘患者宜慎用。

三、主要药品
对乙酰氨基酚]医保（甲／乙）][基][典[
【适应证】用于中、重度发热；缓解轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛等。

为轻中度骨性关节炎的首选药。

【注意事项】
（1）肝病者尽量避免长期使用。

（2）肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾毒性的危险，故建议减量使用。

（3）长期大剂量用药应定期监测肝肾功能和血象。

吲哚美辛]医保（甲／乙）][基][典[
Indometacin
【适应证】用于缓解轻、中或重度风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎，痛经等的疼痛。

亦可用于高热的对症解热。

【注意事项】（1）消化性溃疡、 溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病史者慎用。

（2）癫痫、帕金森和精神疾病患者，使用后可使病情加重。

双氯芬酸])医保(][基][典[甲
【适应证】用于各种急、慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。

对成年人及儿童的发热有解热作用。

双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛。

【注意事项】（1）本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压升高。

（2）胃肠道溃疡史者避免使用。

布洛芬]医保（甲／乙）][基][典[
lbuprofen
【适应证】用于缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状。

【注意事项】对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。

尼美舒利]医保（乙）[
Nimesulide
【适应证】用于慢性关节炎；手术和急性创伤后疼痛；耳鼻咽部炎症引起的疼痛；痛经；上呼吸道感染引起的发热等症状。

【注意事项】（1）老年人和轻中度肾功能不全者使用本品时尽管耐受性较好，但仍应注意观察。

（2）有胃肠道溃疡或出血史者慎用。

（3）有心肌梗死或脑卒中史者慎用。

第二节 抗痛风药
痛风是因血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的一组综合征。

一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
抗痛风药根据其作用机制分为：
（1）抑制粒细胞浸润，选择性抗急性痛风性关节炎药。

（2）抑制尿酸生成药。

（3）促进尿酸排泄药。

（4）促进尿酸分解药。

1.选择性抗痛风性关节炎药
秋水仙碱的作用通过：
（1）抑制粒细胞侵润和白细胞趋化。

（2）抑制磷脂酶 A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。

（3）抑制局部细胞产生 1L-6 等。

2.抑制尿酸生成药
别嘌醇为黄嘌呤氧化酶（XOR ）抑制剂，是目前常用抑制尿酸合成的药物。

主要作用在于：
（1）别嘌醇及其代谢物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。

（2）防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内，有助于痛风患者组织内尿酸结晶重新溶解。

3.促进尿酸排泄药
代表药丙磺舒、苯溴马隆。

4.促进尿酸分解药
人体内没有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促进尿酸分解，将尿酸转化为一种溶解性更好的尿囊素，是对抗痛风的另一治疗途径。

（二）典型不良反应
1.抗白细胞趋化药（秋水仙碱）
秋水仙碱的不良反应与剂量大小有明显相关性，口服较静脉注射安全性高。

常见尿道刺激症状，长期应用可引起骨髓造血功能抑制。

2.抑制尿酸生成药
别嘌醇典型的不良反应有剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。

3.促尿酸排泄药
少见尿频、肾结石、肾绞痛、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作；偶见骨髓造血功能抑制、类磺胺药过敏反应；罕见再生障碍性贫血
（三）禁忌证
1.妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用。

2.骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用秋水仙碱。

3.2岁以下儿童禁用丙磺舒。

4.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆。

（四）药物相互作用
1.选择性抗痛风性关节炎药
（1）秋水仙碱可致可逆性的维生素 B12 吸收不良。

（2）秋水仙碱可降低口服抗凝血药、抗高血压药的作用，合用时需调整剂量。

2.抑制尿酸生成药
（1）氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血尿酸含量。

（2）别嘌醇与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。

（3）别嘌醇与抗凝血药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝血药的效应可加强，应注意调整剂量。

（4）本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者的用量一般要减少 l/4～1/3。

3.促尿酸排泄药（丙磺舒）
（1）丙磺舒可抑制肾小管对吲哚美辛、萘普生及氨苯砜的排出，使后三者的血浆药物浓度增高而毒性增加。

丙磺舒可影响利福平和肝素的代谢，使后者的毒性增大。

（2）丙磺舒与水杨酸盐和阿司匹林合用时，可抑制丙磺舒的排酸作用。

（3）有痛风石的患者同时使用本品与别嘌醇时，本品可加速别嘌醇的排出，而别嘌醇则可延长本品的半衰期，因此别嘌醇的有效剂量需适当增高，而本品发挥的疗效则增加。

（4）利尿剂可增加血尿酸浓度，与本品同用时需调整本品剂量。

4.苯溴马隆
（1）本品的促尿酸排泄作用可因水杨酸盐、吡嗪酰胺等拮抗而减弱。

（2）本品可增强口服抗凝血药的作用，故合用时应调整后者剂量。

二、用药监护（重要考点）
痛风首选非药物治疗，包括禁酒（啤酒、白酒）
（一）坚持按痛风的分期给药
按分期用药：
（1）急性发作期常用非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱。

（2）缓解期在关节炎症控制后 1～2 周开始抑酸药别嘌醇治疗。

（3）慢性期应长期（乃至终身）抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药（促使尿酸通过肾脏排泄的苯溴马隆和丙磺舒）。

（二）谨慎选用秋水仙碱
（三）痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药
（四）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药
对肾功能正常或轻度受损者宜选苯溴马隆；无肾或泌尿道结石者宜选丙磺舒；尿尿酸≥1000mg/24h ，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇。

三、主要药品
秋水仙碱
]医保（甲）][典[ 【适应证】用于急性期痛风性关节炎。

【注意事项】
（1）用本品治疗急性痛风，每一个疗程应停药 3 日，以免发生蓄积中毒，尽量避免静脉注射或长期给药。

（2）用药期间应定期检测血象与肝肾功能。

别嘌醇]医保（甲／乙）][基][典[
【适应证】用于具有痛风史的高尿酸血症，预防痛风关节炎的复发。

【注意事项】
（1）确保摄入充足的水分。

（2）用药前及用药期间应定期监测血尿酸及 24h 尿尿酸水平，作为调整剂量的依据，并定期监测血象及肝肾功能。

苯溴马隆]医保(乙）][基][典[
【适应证】用于具痛风史的高尿酸血症，慢性痛风性关节炎或痛风石伴高尿酸血症者。

【注意事项】
（1）苯溴马隆需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用，并定期检测肾功能以及血尿酸和尿尿酸变化。

（2）同时应用秋水仙碱或非甾体抗炎药（非阿司匹林或水杨酸类药）预防痛风性关节炎急性发作。

记忆口诀：秋水仙碱防治急痛风，静脉注射用禁食；别嘌醇用做慢痛风，监测血象和肝肾。