许昌市基本医疗保险重症慢性病申请认定表
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许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病申请认定表姓名性别单位编号
身份证号单位（社区）
名称
险种、职工医保□
、城乡居民医保□
联系电话
申报病种、
、
（新增或更换病种，原就医卡终止）
申报人签字：
单位盖章：年月日
社保卡（或身份证）复印件正面粘贴处
体
检
情
况
签字：年月日
体检结果辅助检查结果及专家意见：
签字：年月日
认定
病种
年月日
备注：、首次申报重症（门诊）慢性病、新增、更换重症（门诊）慢性病病种的参保人员填写此表。
、参保人员在重症（门诊）慢性病有效期内新增或更换病种时，需重新参加体检鉴定，原就医卡有效期终止。
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