许昌市基本医疗保险重症慢性病申请认定表

许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病申请认定表姓名性别单位编号

身份证号单位（社区）

名称

险种、职工医保□

、城乡居民医保□

联系电话

申报病种、

、

（新增或更换病种，原就医卡终止）

申报人签字：

单位盖章：年月日

社保卡（或身份证）复印件正面粘贴处

体

检

情

况

签字：年月日

体检结果辅助检查结果及专家意见：

签字：年月日

认定

病种

年月日

备注：、首次申报重症（门诊）慢性病、新增、更换重症（门诊）慢性病病种的参保人员填写此表。

、参保人员在重症（门诊）慢性病有效期内新增或更换病种时，需重新参加体检鉴定，原就医卡有效期终止。

1 / 1