脓毒症的基础和最新进展

SEPSIS 3.0

脓毒性休克（septic shock）：指脓毒症患者经积极 充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需血管活性药 物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血清乳酸
水平＞2mmol/L。
脓毒症和脓毒性休克的诊断程序
讲授内容
脓毒症定义 发病机制进展 脓毒症和脓毒性休克国际处理指南（2016版）
细菌 真菌 INFECTION 原虫 SEVERE SEPSIS
其他 缺血
sepsis SIRS
创伤
病毒 其他 胰腺炎
烧伤
感染、SIRS与脓毒症的百度文库系
SEPSIS 3.0
2016年国际共识




Sepsis 3.0：定义为宿主对感染的反应失调所致的危及生 命的器官功能不全。 SOFA评分是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严 重程度相对精确的量表 Quick SOFA（qSOFA）：呼吸频率RR、格拉斯哥昏迷评 分（GCS）、收缩压（SBP） qSOFA≥2可认为存在器官功能不全 Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2

1.在血流动力学指标持续改善的前提下，当持续进行 液体输注时，推荐使用补液试验（BPS）。

2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏 以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐， 中等证据质量）。

3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，可以使用平衡液
或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
早期复苏
5.
在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用 动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初 始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据 质量）。


7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议 进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推 荐，低证据质量）。

讲授内容
脓毒症定义 发病机制进展 脓毒症和脓毒性休克国际处理指南（2016版）

早期复苏
1.推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BP
S）。 2.对于脓毒症导致的低灌注，在开始的3h内， 给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证 据质量） 3.在完成初始液体复苏后，需要反复进行评 估血流动力学状态指导进一步的液体使用（B PS）。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐 进一步的血流动力学评估（例如评价心功 能），判断休克的类型（BPS）。

讲授内容
脓毒症定义 发病机制进展 脓毒症和脓毒性休克国际处理指南（2016版）

SEPSIS 1.0
1991年SCCM/ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准 SIRS -T>38C或<36C
•
-HR> 90次/min -R> 20次/m或PaCO2 < 32 mm Hg -WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚细胞>10%
脓毒症筛查以及质量提高

推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方 案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症 （BPS）
诊断

在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑 脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐常规在使用合理 抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养， BP
S）。
抗微生物治疗

脓毒症：感染+SIRS
4
SEPSIS 2.0
•

2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识
Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指 标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、 组织灌注参数） 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良 或低血压。 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍 无法纠正的持续性低血压。

抗微生物治疗
抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数 严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够 的（弱推荐，低证据质量）。 11. 对于以下情况，使用长时程治疗是合理 的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄 色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒 感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少 症（弱推荐，低证据质量）。 12. 对于以下情况，使用短时程治疗是合理 的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹 腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复 杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）。
液体治疗

4. 在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需 要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证 据质量）。

5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙
基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。

6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相
比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。
1. 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静 脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量） 2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，经验 性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖 所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病 毒，强推荐，中等证据质量）。 3. 一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确， 和/或充分的临床症状、体征改善，需要将经验性抗 生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）。
10.
抗微生物治疗
对于脓毒症以及脓毒性休克患者，每日 评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。 14. 测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症 患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质 量）。 15. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证 据不足的患者，PCT的水平可以用于支持暂 停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质 量）。
13.
感染源的控制

1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，尽早明确或者 排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感 染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施
一起尽早实施（BPS).

2. 当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其
他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（B
PS）。
液体治疗

抗微生物治疗
7. 对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及 脓毒症而没有休克的患者，不要常规使用联合方案进 行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常 规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。 9. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在 之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，建议进 行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标 （培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染） 联合治疗（BPS）。


5
器官功能障碍指标: • 低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg)
• 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml· k g- 1· h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓度至少2 h) • 肌酐增加≥5 mg/ L • 凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间> 60 s ) • 腹胀( 肠鸣音消失) • 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L) • 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
Reetta H.et al, Journal of Infection (2011) 63, 407e419
脓毒症发生的中心环节
——促炎反应和抗炎反应机制的失衡
M受体
PAMPs
TLRs DAMPs 宿主细胞 先天性免疫反应
脾
反应失衡
反应平衡 病原体清除 组织恢复 过度炎症反应 细胞因子调节机制 凝血激活 补体激活

脓毒症的发病机制
微生物引爆不同的“瀑布”反应 相互影响 导致脓毒症发生
细菌
PAMPs DAMPs
PRRs
1.PAMPs和DAMPs 与PRRs结合 2.诱导炎症反应
中性粒细胞、 淋巴细胞、树 突状细胞激活 NO释放 血管舒张 凝血 细胞因子 释放 线粒体功 能障碍
补体活化
凋亡 免疫麻痹 3.临床脓毒症 免疫学网络效应

抗微生物治疗
4. 对于严重的炎症状态，但是无感染源，不推荐持续系统 性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BP S）。 5. 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应 该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的 特性进行最优化（BPS）。 6. 对于脓毒性休克早期处理，经验性联合使用至少两种抗 生素（不同的抗菌等级）针对最可能的细菌病原体（弱推 荐，低证据质量）。
脓毒症的基础和临床进展
对脓毒症的认识
“sepsis”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animal cules(微小动物)”描述细菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细 菌与感染之间的关系 1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体 产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的 现代理解
糖皮质激素

1. 如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后， 患者能够恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉氢化 可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使
用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证
据质量）
血制品

1. 当血色素降至<7g/dl时，进行RBC的输注。但要 排除以下可以解释低血色素的原因，例如心肌缺血， 严重低氧血症，或者急性出血（强推荐，高证据质
量）。

2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成
素（强推荐，中等证据质量）。

3.对于没有出血或者侵入性操作时，不建议使用新鲜 冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。
血制品

4.对于血小板计数< 10,000/mm3 (10×109/L) 同 时无明显出血征象，或者<20,000/mm3(20×109/L) 同时患者存在出血高风险，建议预防性进行血小板输
补体 趋化因子
氧自由基 前列腺素 白三烯 血栓素、N O
中性粒细胞
血小板 内皮细胞
内皮素 毛细血管渗漏
平滑肌细胞
• TNF-a、IL-1、IL-6是关键的炎症始动因子 • 各种介质相互作用，引发级联反应，增强炎症过程。不断增强的炎症和凝血过程导致大量炎性 细胞和内皮细胞凋亡、血栓形成、微循环功能破坏,同时大量二级介质释放,如花生四烯酸代谢 产物、氧自由基、一氧化氮等，直接导致生理紊乱，造成严重的临床后果，导致MODS的产生

血管活性药物的使用

4. 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐， 高证据质量）。

5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后， 仍然存在持续的低灌注，使用多巴酚丁胺（弱推荐， 低证据质量）。

6.如果资源容许，所有需要血管活性药物的患者，尽
快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低 证据质量）。
细胞因子释放抑制 通过免疫细胞上的a7 胆碱能受体
免疫抑制 TLR信号抑制 免疫细胞凋亡
完全恢复
早期死亡 急性器官功能障碍
晚期死亡 继发再次感染
van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43
促炎介质的级联释放推动了全身炎症反应的发生
TNF-a 巨噬细胞
Systemic inflammatory response syndrome. British Journal of Suqery 1997,84920-935
脓毒症发生的其他机制
基因多态性是决定机体对感染的易感性及疾病转归的 重要因素 器官功能障碍很可能是机体的一种适应性反应，以细 胞冬眠或细胞顿抑为特点，使细胞维持最基本的功能。
血管活性药物的使用
1. 推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强 推荐，中等证据质量）。 2. 建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min 弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低 证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素 （最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以 降低去甲肾上腺素的剂量。 3.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上 腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及 绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质 量）。