主管护师外科讲义第二十二章门静脉高压症病人的护理

第二十二章门静脉高压症病人的护理

——难！但可以搞定！

第一节解剖生理概要

肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。

全肝血流量1500，其中门静脉血占60%～80%，肝动脉占20%～40%。

由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。

门静脉侧支循环“4”（）

胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。

门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血

门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头

第二节门静脉高压症

门静脉高压症（）是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为13～242O，门静脉高压症时，压力大都增至30～502O。

（一）病因、病理——总结

肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶【补充】关于布加综合征

肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变

——肝后门脉高压。

病理生理——三个典型改变：

①脾淤血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；

②消化器官淤血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；

③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。

（二）临床表现

1.脾大、脾功能亢进。

脾为什么会大？

答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。

2.呕血和黑便

食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；

大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。

3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。

4.其他

①消化吸收功能障碍或营养不良；

②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；

③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。

【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（）

（三）辅助检查

1.实验室

①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。

②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。

2.影像学

①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。

②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。

③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。

（四）治疗原则

1.非手术为主。

2.手术适应症：

A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；

B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；

C.顽固性腹水。

A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗

（1）断流术：

效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。

（2）分流术：

门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。

（3）脾-肾静脉分流术（）

断流，还是分流？（）

（4）肝移植。

B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。

C.顽固性腹水——肝移植，或腹腔-静脉转流术。

（五）护理措施

1.术前

（1）保护肝脏：

①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；

②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K；

③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。

（2）防止出血——重要的细节！

①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；

②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。

③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。

（3）分流术前：

①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病；

②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。

2.手术后护理

（1）重点——防止血管吻合口破裂出血：

①48小时内平卧位或15°低半卧位；

②翻身动作宜轻柔；

③卧床1周——禁止过早下床！

④保持大、小便通畅。

（2）观察和预防并发症：

①防止脾切除术后静脉血栓形成

脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。

②肝性脑病

若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。

限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。

（3）健康指导：

防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。单元回顾——门静脉高压

【实战演习】

门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为

A.术后8小时

B.术后第3天

C.术后1周

D.术后10天

E.术后2周

[答疑编号7]【正确答案】C

门静脉高压症术前护理不正确的是

A.卧床休息

B.限制蛋白质摄入

C.放置胃管

D.低脂、高热量、高维生素饮食

E.术前晚用酸性液灌肠

[答疑编号7]【正确答案】C

门静脉高压症最凶险的并发症是

A.感染

B.贫血

C.大出血

D.肝性脑病

E.低蛋白血症

[答疑编号7]【正确答案】C

门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是

A.腹壁交通支

B.腹膜后交通支

C.肝被膜交通支

D.直肠下端、肛管交通支

E.食管下端、胃底交通支

[答疑编号7]【正确答案】E

门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是

A.手术难度大

B.易发生血栓

C.不能减轻腹腔积液

D.易诱发肝性脑病

E.不能纠正脾功能亢进