急性脑梗死静脉溶栓的护理

预期目 标
住院期间患 者能够正确 简述溶栓后 注意事项及 观察要点。
评价
2013-918 住院期 间患者 对脑梗 塞的认 识有所 提高
出院指导
嘱其低盐低脂饮食，注意休息，保持心情舒畅，加强肢体功 能锻炼，检测血压，按时服药，如有不适，及时复诊。
毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用 粗糙食物等。
护理诊断
2013-8-8 有受伤的危险— —与患者右侧肢 体麻木无力有关
护理措施
1) 生活用品放在病人伸手可及的地方,教会 病人呼叫器的使用方法 2)室内光线充足，地面防滑。 3)病服大小得体 4)洗澡时必须穿防滑拖鞋,家属必须陪伴 5）告知病人体位改变时宜慢。
加强巡视 用调速器 计算滴速
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
生命体征 NIHSS（意识、肌力等） 出血征象 血常规、凝血功能监测 头颅CT
1、生命体征监测
15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours
预期目 标
1、住院期 间，患者无 跌倒等意外 。
评价
2013-821 住院期 间，患 者未发 生跌倒 等意外
护理诊断
2013-8-8 知识缺乏： 缺乏脑梗塞疾病 的有关知识
护理措施
1.讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表 现，常见并发症，治疗方法。 2. 讲解溶栓方法及注意事项。 3. 讲解溶栓后观察要点。
2、NIHSS
q1h×6h q3h×72h
评分项目
1a.意识水平：
得分
0123
1b.意识水平提问： 0 1 2 1c.意识水平指令： 0 1 2 2.凝视： 3.视野 4.面瘫： 012 0123 0123 01234 5a.左上肢 5b.右上肢 6b. 右下肢
5.6.上下肢运动：
01234 6a. 左下肢 012 01 0123 01 012
输注完毕后生理盐水冲管
（二）溶栓用药
2、UK（6小时内）：
剂量：100万~150万u/次 途径：加入100ml NS 时间：30分钟内滴完 iv.drip
用药注意事项
用药前嘱病人解大小便
药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒
2-4g/L 15-18秒
次日
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
5、并发症
颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
全身出血 再闭塞 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克 皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出 血或女病人经期延长等
溶栓治疗
溶栓治疗是脑梗塞有效的治疗方法之一 作用: 恢复梗塞区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者； 椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 4. 临床初步排除TIA 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
溶栓流程
溶栓前的准备
溶栓用药
溶栓的观察及护理
（一）溶栓前准备—医生
最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（生命体征、NIHSS） 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化、 ECG、CT单）
（一）溶栓前准备—医生
电话通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） ECG 知情同意书 确定用药
溶栓后1h
溶栓后2h 溶栓后4h
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 国际标准化比值 （international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT)
血凝四项：各项指标正常。 肾功能、电解质、心功能：各项指标正常。 三、目前主要治疗及护理： 一级护理 吸氧 心电监护 阿替普酶7.2mg静推 0.9%NS 250ML 阿替普酶64.8mg静点 （60分钟内滴完）
T36.5℃ P80次/分 R：20次/分 BP：176/100mmHg 8-8 22:30 患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力 为4级，无溶栓禁忌症，有溶栓指证，遵医嘱给予阿替普酶7.2mg静推， 阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完），（有出血危险）患者静推阿替 普酶后无不适感,下肢麻木减轻。 8-8 23:30 患者神志清楚，阿替普酶静点完毕，未见皮肤黏膜出血，溶栓过 程中无胸憋、心悸，无发热、寒战，无皮肤骚痒，右侧肢体肌力为4+。 NHISS评分为 言语1分，感觉1分，面瘫0分，右上肢1分，右下肢0分。 溶栓有效。 8-9 6:30 患者神志清楚，再次出现言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧 上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，（有受伤的危险）NIHSS评分为 言语1分，感觉2分，面瘫0分，右上肢4分，右下肢0分 8-9 18:00患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，复查头CT示左 侧丘脑梗塞，遵医嘱给予口服拜阿司匹灵，静点甘油果糖治疗。
8-21 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。
护理诊断
2013-8-8 有出血的危险 与溶栓有关
护理措施
1 、防止损伤与出血 ，避免不必要的触及 病人。
预期目标
评价
住 院 期 间 患 2013-8者 无 出 血 发 21 生 住院期间 2 、24小时内绝对卧床，避免有创操作。 ，患者皮 肤完整， 3.、活动时注意安全，避免磕碰，用软 无出血。
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低 病残率 死亡率
发病后立即就诊
力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
健康宣教
脑卒中的症状 发病及时就诊 预防脑血管病
及早决定治疗措施
小 结
静脉溶栓治疗的时间窗 静脉溶栓前的准备 阿替普酶及尿激酶的正确使用 用药后的护理 静脉溶栓的并发症
溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血：
避免不必要的触及病人，
尽量减少肌肉、动静脉注射次数，
药物注射完毕局部按压5-10分钟，
注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理
溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管
用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教
护理病例
一、 一般资料 科别 ：神内一区 床号：27床 病历号：251638 姓名：付淑英 年龄：68岁 职业：农民 婚姻：已婚 籍贯：平谷 文化程度：小学 信仰：无 入院时间2013-8-8 入院方式：平车 病例叙述者：患者本人和家属 病例记录时间：2013-8-8 22:47 可靠程度：可靠 医疗诊断：脑梗塞 主管医生：贾国明 责任护士：胡凤华 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过： 现病史：患者1.5小时前无诱因出现右侧肢体麻木、无力，持物不稳，坠落， 并发现走路不稳，感头晕，无头痛，无视物成双，复视；无恶心、呕吐，无黑蒙 ，无意识障碍，无耳鸣及听力下降，无发热，寒战，无咳嗽，无胸痛，无心悸、 气短及呼吸困难，无腹痛，腹泻，无肢体抽搐，急来院，行头颅CT示轻度脑白 质病，给予静点血栓通治疗，以上症状无改善，为进一步治疗，急诊以“脑梗塞 ”收入病房。患者自发病以来精神可，饮食可，大小便无异常。

（四）、心里社会状况 精神状况:神志清,定向力正常。 对疾病的认识和理解：患者对脑梗塞知识不了解。 应对能力：大事与家里人商量。 周围环境及人际关系：居住马坊镇，平房，环境好 ，与邻居关系融洽。 其他：新农村合作医疗，无经济负担。 (五)辅助检查 头颅CT示:脑白质病
（一）溶栓前准备—护士
病情评估（意识、生命体征、言语、肢体活动情 况）
抽血、建立静脉通道
心电监护
选择血管:
粗大,直 留置针
患者、家属的宣教及心理护理
（二）溶栓用药
1、rt-PA（3小时内）
剂量：0.9mg/Kg/次
最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕
8-10 9:00 患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力 较前无变化，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进 食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事 项 8-11 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语 不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。 8-12 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语 不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。 8-16 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.
溶栓药物（１）
重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用 促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集
降低血管阻力
改善微循环的作用
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)
非选择性纤维蛋白溶解剂
激活血栓及血浆内的纤溶酶原
急性脑梗塞静脉溶栓的护理
神经内科1
胡凤华
教学目标
熟悉适应症、禁忌症
掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗塞患者的健康宣教内容
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害
非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
争分夺秒
＊绿色通道
＊科学的流程
பைடு நூலகம்

现在身体状况 患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢 体肌力4级。 自理程度：部分自理 三、既往身体状况 既往史：高血压10余年。 家族史：家族中无遗传病病史。 过敏史：无食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，长期居住本地，无传染病相关 接触史，无吸烟、饮酒史。 饮食：每日3餐，每餐1-2两，以面食为主。 睡眠：起居规律，每晚8时入睡，晨5时起床，连续 睡眠8-9小时，醒后精神好，有午睡习惯。 排泄：大便1次/日,成形软便。小便4-5次/日,每次 200-300ml,色淡黄,排尿时无不适。 休息：闲暇时喜欢与街坊聊天。
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、 动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁
2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、 糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血
3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过 去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
7.共济失调： 8.感觉： 9.语言: 10.构音障碍： 11.忽视症：
3、出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血
牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）
4、血常规、凝血功能监测
项目名称 参考值范围 11-14秒 0.8-1.15