全面解读急性心梗的心电图特征——【心电图ECG 专家课件】
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全面解读急性心梗的心电图特征
一、特征性改变
1、缺血性改变:
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变,最初期表现为T波振幅增高,双肢对称(心内膜缺血),缺血进一步扩展至心外膜,使外膜面复极延迟晚于心内膜,复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高,在心肌供血不足时首先表现为缺氧,心肌的有氧代谢降低,能量供应减少,细胞内K﹢丢失较多,使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变:
随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,出现心肌损伤,由于心肌损伤,产生了损伤电流或除极波受阻,而出现损伤性图形改变,主要表现为ST段偏移。在超急期,ST段斜形抬高,与高耸的T波相连。在急性发展期,ST段凸面向上抬高呈弓背状,并与缺血性T波平滑地连接。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发展,出现坏死。
3、坏死性改变:
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,坏死的这一片心肌不能除极,自然就不会产生心电向量,因此,心电综合向量背离梗死区,心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
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典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素:
1、病理性Q波(坏死改变)
①Q波增宽>0.04
②Q波加深>1/4 R、Q波出现粗钝与切迹
2、ST段弓背向上抬高(损伤改变)
3、T波倒置(缺血改变)
ST段变化的意义
ST段压低可能的机制:镜象;区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低
o单纯ST段压低的导联≥6个,AMI的特异性为96.5%;
o V2-V3导联ST段压低最大,提示Lcx闭塞,它可以得益于溶栓治疗;
o V4-V6导联ST段压低最明显,可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血,其特点是ST 段压低合并T波直立而不演变为T波倒置;
o V4-V6导联ST段压低,T波倒置,表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在
o前壁梗死中出现下壁ST段压低,常为镜影现象,而非下壁心内膜下缺血所致;
o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主,提示Lcx闭塞,可以做为同时合并LAD病变的“除外现象”;
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o下壁梗死合并V4-V6,ST段压低为主,提示LMA、LAD或3支病变。
1、心电图与冠脉造影的关系
梗死相关血管最常发生于LAD(44~56%),其次为RCA(27~39%),再次为Lcx
(17%)。
2、ST段抬高的意义
o最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间(door-to-thrombolysis time)的主要变量。
o下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)或侧壁(V5、V6、Ⅰ、aVL)至少1个导联ST段抬高≥1mm。
o前壁至少1个导联ST段抬高≥2mm。此标准的准确性83%,敏感性56%,特异性94%。
Q波的意义
o ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q波,亦并非为透壁性心梗;反之亦然;
o Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率;
o心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不协调。
二、心电图的动态演变及分期
1、超急性期:
时间:数分钟至数小时(大多在3 h内)
心电图:①ST段斜形抬高、T波高耸。②急性损伤阻滞:QRS振幅增高及轻度增宽。
临床意义:此期因图形不典型,容易漏诊。心肌尚未坏死,处于可逆阶段,早期积极的治疗
十分重要。
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2、急性期:
时间:开始于数小时或数日,可持续数周
心电图:ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。
临床意义:早期应严格卧床,并对患者进行严密观察。
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3、亚急性期:
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时间:数周至数月,一般为6周至6个月。
心电图:抬高的ST段基本恢复至等电线,T波由倒置较深逐渐变浅,病理性Q波存在。
临床意义:患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧期:
时间:4~6月以后。
心电图:ST段在等电线上,T波恢复正常或固定不变,病理性Q波。如小范围梗死,病理性Q 波可变小或消失。
心梗的分类
1、分Q波心梗和无Q波心梗。
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Q波心梗部位判断主要看异常Q波出现位置。其分超急性期(发病后数分钟-数小时内)、急性期(坏死后数小时-数天,ST段抬高、出现Q波、T波直立)、衍变期(持续数小时-数周,ST 段回落下降、T波倒置、Q波加深)、陈旧期。
Q波形成必具三个条件:
范围:梗死区直径20~30 mm时产生病理性Q波。=25 mm,只出现小q波或等位性Q 波。
深度:梗死厚度要>左室厚度50%。否则仅引起QRS形态变化,如顿挫、切迹、R波电压下降。
部位:须位于QRS波群起始40 ms,包括室间隔、左右心室前壁、心尖部和左心室侧壁。
无Q波心梗,包括冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围灶性心梗;以及缺血坏死累及不到心室壁厚度的一半,称为心内膜下心梗者。先出现ST段普遍压低(除aVR,有时V1导联外),继而T波倒置,但始终不出现Q波,ST-T改变持续1~2天以上;还有更小范围的心梗可无ST段变化,只有T波的动态变化。
2、现根据ST段是否抬高分ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。
STEMI绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗,临床上一般将其视同于Q波心梗。其分急性期(ST段升高一直持续存在)、亚急性期(ST段逐渐恢复到等电位线)、恢复期(病情稳定期)、远期。
NSTEMI心电图可表现ST段下移和/或T波倒置等,处理得当与否对预后影响很大。这两种分法在临床治疗有不同意义,请参见各心血管内科学书籍。
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