床旁综合能力考核

床旁综合能力考核

1.评估流程20步

♦1、核对病人（腕带、床头卡）

♦2、自我介绍

♦3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）

♦4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈

♦5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）

瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）

眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤

♦6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处）

顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。

浅表淋巴结:

检查方法检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。

1. 头面部淋巴结

2. 颈部淋巴结

3. 锁骨上淋巴结

♦7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）

♦（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）

♦8、如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适

♦9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。

♦听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸

肺部听诊:

♦听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。

♦前胸：锁骨中线和腋前线；

♦侧胸：腋中线、腋后线；

♦背部：肩胛线。

♦10、听诊心率，脉搏，时间均＞ 30秒。——如有心律不齐，需听诊1分钟。

◆心脏听诊顺序﹕

（1）二尖瓣区﹕在心尖部。

（2）肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。

（3）主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。

（4）三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。

（熟记心功能分级）

♦11、腹部情况：

♦视诊：有无明显膨隆

♦听诊：四个象限肠鸣音。——可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。

♦触诊：腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。

（同时作好疼痛评分）

♦询问患者进食情况和两便情况

♦12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。

♦如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。

♦如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。

♦13、背部及骶尾部皮肤情况。

♦14、检查双下肢有无明显水肿。

♦15、检查足背动脉搏动情况。

♦16、检查四肢肌力。

♦双上肢——握力；

♦双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。

（熟记肌力分级）

♦17、检查完毕，整理床单位。

♦18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。

♦19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。

♦20、记录相关内容。

2.病例汇报

♦病例汇报

♦病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表

三、汇报病史

♦一般情况

♦入院诊断

♦入院时病情

♦治疗

♦病情演变

♦护理问题及措施

♦(一）一般情况

♦姓名, 性别, 年龄, 文化程度, 过敏史, 付费方式, 家庭支持系统

♦（二）主诉、入院诊断:

♦与医疗诊断一致

♦简洁，准确

♦以本科所查疾病叙述为主

♦时间准确

（三）入院时的病情

♦入院时的生命体征

♦既往病史

♦症状

♦体征

♦辅助检查（对于检查阴性的可一带而过，阳性的详细讲）

♦（四）入院后的治疗

♦护理级别

♦主要用药

♦（五）病情演变:经过治疗后现在的病情

♦ 1 简明扼要

♦ 2 突出重点

四、护理问题

♦首优问题：

♦是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、气体交换障碍、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

♦中优问题：

♦指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

♦次优问题

♦指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。

五、护理措施

♦不同于治疗措施，是可以解决的问题护理手段

♦按照A问题——T措施——E健康教育的原则进行

♦措施有针对性、可操作性

♦符合病人需要

七、提问内容

♦症状体征相关知识

♦生理病理分析病例

♦药理学知识与注意事项

♦相关并发症的观察及处理

♦提出相关的护理问题

♦针对某一护理问题说出相应的护理措施

♦情景设置，病人突发变化处理（以并发症或应急为主）♦出院宣教

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