脓胸病人的护理(参考资料)

第十九章脓胸病人的护理

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸和全脓胸；根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病程可分急性脓胸和慢性脓胸。

第一节急性脓胸

（一）病因

急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶来自肺部，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌等。

致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径有：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；②外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；③经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散：在败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。

（二）病理生理

感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固。易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易黏连，并有使脓液局限化的倾向。脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。

（三）临表和诊断

1.病史有肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。

2.症状常有高热、脉速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。

3.体征体格检查可见患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；患侧语颤音减弱；叩诊呈浊音，脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊呈浊音听诊呼吸音减弱或消失。

4.血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。

5.胸部X线片和B超检查可显示胸腔积液。

6.胸膜腔穿刺抽出脓液。

（四）治疗

1.根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染。

2.尽早排净脓液，使肺早日复张。

3.消除病因，如食管吻合口瘘等。

4.全身支持治疗。如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。

排净脓液的方法有：尽早、反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出、经治疗后脓液不见减少、病人症状无明显改善或发现有大量气体、疑有气管食管瘘等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。

第二节慢性脓胸

急性脓胸病程超过3个月，脓腔壁韧、厚，脓腔容量已固定不变者，称为慢性脓胸。

（一）病因

主要原因：

①急性脓胸未及时治疗

②急性脓胸处理不当

③脓腔内有异物存留

④合并支气管瘘或食管瘘而未及时处理

⑤有特殊病原菌存在，如结核菌

（二）病理生理

在急性脓胸的病例基础上，随着病情发展，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着于壁、脏胸膜，形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板日益增厚、机化形成瘢痕而固定紧束肺组织，牵拉胸廓使之内陷、纵膈向患侧移位，并限制胸廓的活动，减低呼吸功能。由于壁胸膜变厚，使肋间肌萎缩、肋间隙变窄，可出现肋骨畸形及脊椎侧凸。

（三）临床表现和诊断

1.症状常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；可有杵状指（趾）；有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。

2.体征

可见胸廓内陷、呼吸运动减弱、肋间隙变窄，听诊示呼吸音减弱或消失。严重者有脊椎侧凸。

3.影像学检查

（1）胸部X线检查：示胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化，也可见气液面或支气管及纵隔移向患侧。

（2）脓腔造影或瘘管造影：可明确脓腔范围和部位。若疑有支气管胸膜瘘应慎做造影，可自瘘1：3

注入亚甲蓝液1～2ml，若咳出蓝色痰液即证明有支气管胸膜瘘；口服亚甲蓝液2～3ml，即从脓腔引流管排出。说明有食管胸膜瘘。

（四）治疗原则

1.非手术治疗

（1）改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。

（2）积极治疗病因，消灭脓腔。

2.手术治疗

①胸膜纤维板剥除术

②胸廓成形术

③胸膜肺切除术

④改进引流手术

第三节护理

（一）改善呼吸功能

1.体位取半坐卧位，以利呼吸和引流，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。

2.保持呼吸道通畅痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。

3.酌情给氧。

4.协助医师进行治疗

（1）急性脓胸：尽早行胸腔穿刺抽脓。可每日或隔日1次。抽脓后，胸腔内注射抗生素。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者应行胸腔闭式引流。

（2）慢性脓胸：①行胸部成形术后：应采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎。并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋1～3kg压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜.随时调整。②行胸膜纤维板剥脱术：术后易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌，或胸腔闭式引流术后3～5小时内每小时引流量大于150～200ml且呈鲜红色。应立即快速输血，酌情给予止血药，必要时准备再次开胸止血。

5.呼吸功能训练

6.保持胸腔引流管通畅，维持有效引流

（二）减轻疼痛

指导病人做腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。

（三）降温

高热者给予冷敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。

（四）加强营养

鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病人口味合理调配饮食。保证营养素的供给。必要时给予少量多次输血或肠内、外营养支持，以纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。