浅谈颅脑损伤患者亚低温治疗

浅谈颅脑损伤患者亚低温治疗

【摘要】目前国际上将低温划分为轻度低温33-35度，中度低温28-32度，深度低温17-27度，超深低温16度以下。低温对中枢神经系统的影响：当体温下降至25°C时，脑组织耗氧

量仅及正常的1/3，体温每下降1°C，脑血流量减少6.7%，但在复温后，氧耗并非恢复到以

前水平，而是增加了15%，脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每下降1°C，脑脊液压力

下降5.5%，体温于25°C时，脑实质容积约缩小4.1%，体温在18-20°C时，脑循环阻断30分

钟时是安全的。

【关键词】颅脑损伤；亚低温

1 低温脑保护作用机理

治疗性的低温的机制存在多种分子和细胞水平：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源

性毒性物质对脑细胞损害作用；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。⑤减少

脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复

2 低温开始时机

2007年Tissier研究认为低温减少缺血后反应性充血，在缺血期提供心脏保护，其研究团队

通过全氟化碳冷却液通气降温，发现再灌注前TLV降温和对照组比较，损伤没有明显减少，

表明仅仅在再灌注时降温是无效的。而在再灌注较早阶段降温损伤明显减少【1】。低温治

疗开始时间应在伤后6 h以内才能起到较好治疗效果。

3 亚低温治疗应严格掌握适应症与禁忌症

其适应症包括：1.原发性和继发性脑干损伤，尤其伴有去大脑强直者。2.弥漫性脑损伤，伴

有广泛脑水肿及ICP增高者。3.丘脑下部损伤，或有持续性中枢高热者。4.颅内血肿清除或内、外减压术后脑水肿严重，仍有ICP增高者。5.伤后有明显精神症状或谵妄、躁动不安者。6.创

伤性蛛网膜下腔出血伴ICP增高者。7.外伤后脑梗死伴有ICP增高者。8.GLS<8分的病人。9.

心肺复苏术后患者。禁忌症包括：1.患者已处于全身衰竭期。2.合并低血压、休克尚未纠正者。3.疑有颅内血肿、正在观察阶段的患者。4.年老且伴有严重心血管功能不良者。

4 对中枢神经系统的影响

当体温下降至25℃时，脑组织耗氧量仅正常的1／3；体温每下降1℃，脑血流量减少6.7%；但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%；脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每下降1℃，脑脊液压力下降5.5%；体温低于25℃时，脑实质容积约缩小4.1%；体温在18-20℃时，脑循环阻断30分钟是安全的。

亚低温疗法的保护效果明确，但治疗过程中也可能产生一些并发症，直肠温度低于30 ℃以下，易发生并发症，主要包括：呼吸道感染、心律失常、凝血功能障碍、高血糖、电解质紊

乱等。因此，亚低温治疗期间，对患者的密切监护尤为重要，加强防止并发症。

当颅内压降至正常范围内，维持24小时后即可停止亚低温治疗。自然复温至正常，过程应

缓慢平稳，防止出现反弹性高温加重脑损害。在25~26度环境中每4小时升高1度，整个过

程持续12小时，不可加热复温。注意补充液体，防止复温后低血压的出现。严密观察病人

变化，防治复温过程中，由于血管扩张，致有效循环血量减少，而发生低容量性休克，因此

复温不宜过快，可适当给予儿茶酚胺类药物，增加外周阻力。原则：先停降温毯，再停肌松

药冬眠合剂，最后撤出呼吸机。注意逐渐降低冬眠合剂的用量，直到停用。切忌突然停药。

综上所述，亚低温通过多种机制实现脑保护，且低温开始时间及是否快速达到目标温度，可

控的复温速度均和临床预后明确相关，现有低温措施不论是降温速率还是复温的可控性等差

别很大，有可能限制了低温治疗的临床效果，因此有必要研究降温措施的不同对预后的影响。参考文献：

[1]Tissier R，Hamanaka K，Kuno A，et al.Total liquid ventilation provides ultra-fast cardioprotective cooling[J].Journal of the American College of Cardiology 2007，49，601-5.