临床用血管理及风险防范

输血指征控制不当
术中失血量不大于600ml的输血 术前Ｈb136g/L,如术中出血５０ml，输CRC２Ｕ 制品选择不当 因临床不了解各种成分的治疗指征,而输用不适当的制品. 如:因患者贫血,Hb60g/L,予以血浆200ml输注…… 用ＦＦＰ代替白蛋白制品． 无特殊原因，Ｈb大于1００g/L的输血 出血量小于1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同
输血的认识
血液是一种稀缺的人类资源, 以病人为中心，安全和有效的输血。
质量管理体系-----血液安全
质量管理体系+评价体系----输血安全 资源管理+有效输注-----病人为中心 以病人为中心-----输血时效+输注最小量+远
期效果+近期疗效 血液保护-----血液是稀缺人类资源
临床用血管理和风险防范
卫 生 部 北 京 医 院 输 血 科 北京市 临床输 血质量 控制和 改进中心 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 血 型 室 宫济武
输血警语
输血可以挽救生命，但 如果没有安全有效、科学 合理的管理，它便会成为 邪恶与死亡的载体。
临床输血:我招谁惹谁了?!
内容
输血存在的风险 临床用血的法规环境 临床紧急输血管理 输血指征的评价 输血指征的控制 输血科管理内容 输血相关实验室管理
时间（天）
人体容量指标的耐受限度
指标 血容量 红细胞压积 凝血因子 血小板 耐受下限 100% 80% 10% 相应失血比例及量 0%/0ml 20%/1000ml 适用的制剂 晶体、胶体 浓缩红细胞
总血清蛋白 50%
50%/2500ml
90%/4500ml 145%/7500ml
白蛋白溶液
FFP 浓缩血小板
临床用血的法规环境
法规文件
血站管理办法
(2006年3月1日实施) 血站质理管理规范 (2006年3月1日实施) 血站实验室管理规范 (2006年3月1日实施)
«中华人民共和国献血法»
«血站管理办法»
«血站质量管理规范»
«血站实验室质量管理规范»
«医疗机构临床用血管理办法（试行）»
6111 8616 82/18 71 2 17 5 14.2 1.2 41.7 3.7 11.8 0.7 218 59 1.06 0.24 3.4 0.9 93 59 26 35 18 1116 571 1098 553
62 11 84 16 83/17 68 2 16 5 14.3 1.2 41.9 3.6 11.8 0.7 211 53 1.03 0.26 3.4 0.9 96 60 26 36 17 1123 540 1158 563
APACHE II <20 APACHE II > 20
100 90 80 70
100
90
p <0.02
生存率 (%)
生存率(%)
80 70 60 50
开放组
60 50 0 5 10 15 20
限制组
p=0.59
开放组 限制组
25
30
0
5
10
15
20
25
30
Time (Days)
Time (Days)
«临床输血技术规范»
«北京市医疗机构输血科（血库）基 本标准(2008版)»
«医院感染管理规范»
临床输血中的几个问题
临床应急输血管理浅析 输血指征的评价 输血相关实验室质量管理
输血指征的控制标准
输血不良反应监控
肿瘤患者输血
自体输血 移植输血 以病人为中心的血液保护
临床应急输血管理浅析
输血指征的评价
输血相关实验室管理
输血指征的控制标准
输血指征
贫血是临床医生经常面对的一种临床表现，可发生 在许多疾病和病理状态中。在正常人中，红细胞不断生 成又不断破坏，处于平衡状态，只有当红细胞或血红蛋 白破坏或损失的数量超过生成的数量，因而打破平衡时， 表现为贫血。按照血液学的概念，全身循环血液中红细 胞减少超过正常范围谓之贫血；在临床上，通常是以血 液中的红细胞或／及血红蛋白的测定结果为依据，单位 体积的循环血液中，血红蛋白含量、红细胞计数或红细 胞压积低于正常值，谓之贫血
病历描述不当
无指征输血
为补充营养为目的的输血 对血液认识度的原因 已备血,因血库担心过期,造成经济损失而强行输血. 如用血量小的医院 如特殊治品的备血,洗涤红细胞,稀有血型血液. 为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血 如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血． 不适当的治疗常规． 如心外科手术，常规输注机采血小板．
公认的输血指征
Hb>10g/dL，
无需输血
Hb<6-7g/dL，
输血
Hb在7-10g/dL之间，
根据临床情况决定
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
N=838Βιβλιοθήκη Baidu
120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Hb (g/L)
P<0.01 开放输血指征组n＝420 严格限制指征组n＝418
感染
8 （ 4）
5 （ 2）
5（ 2）
3（ 1）
Bracey AW, Transfusion 1999
低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性
实验设计:
TRICC 临床研究的 357例心血管疾病患者随机分 成2组：限制组（n=160）和开放组（n=197） 限制组 开放组 14% 10% 13% 7%
输血安全-输血相容检测
血液抗 体筛查
采供血 机构
血液发 出的测 定标准
受血者 检测方 法组合
输 血 科
检测 质量
试剂选 择
检测人 员水平
输血风险意识
规范层面
法规要求 伦理
技术层面
输血不良反应
红细胞免疫
输血免疫抑制 输血治疗选择不当
输血治疗选择不当
无指征输血
输血指征控制不当
CABG手术患者的输血研究
实验组与对照组相关因素比较
428 冠脉搭桥术患者随 机分成2组 实验组输血指征: Hb < 8 g/dL (n=212) 对照组输血指征: Hb < 9 g/dL (n=216)
变量 年龄 体重 性别 术前用药 阿司匹林 华法林钠 肝素 噻氯匹定 术前实验室检查 Hb(g/dL) 红细胞压积(%) 凝血时间(s) 血小板计数(1000/mm3) 肌酐（mg/dL） 手术概况 植入数/每病人 移植IMA病人（%） 心肺旁路术时（分） 用钳时间（分） 估计失血量（ml） 术后失血（ml）
2.5 ±0 .38 84.6 ± 7.2 33%
<0.01 <0.01 <0.01
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
N=838
100
90
生存率 (%)
80
p=0.096
70
开放组
60
限制组
50 0 5 10 15 20 25 30
时间 (天)
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
Bracey AW, Transfusion 1999
降低CABG输血指征对患者转归的影响
并发症
房性心律失常 室性心律失常
试验组（%）
30（14） 13（6）
对照组（%）
40（19） 9（ 4）
心肌梗塞
神经缺欠 肺部并发症
1（0.5）
11（5） 57（27）
0（ 0）
9（ 4） 64（30）
肾功能衰竭
－2003年WHO血液临床使用备忘录
输血的认识
血液是一种稀缺的人类资源, （以病人为中心）安全和有效的输血。
质量管理体系-----血液安全
质量管理体系+评价体系----输血安全 资源管理+有效输注-----病人为中心 以病人为中心-----输血时效+输注最小量+远
期效果+近期疗效 血液保护-----血液是稀缺人类资源
可能增加心脏并发症的发生率 低血红蛋白值（8g/dL）不增加心脏并发症； 8g/dL的输血指征不会明显影响病人的预后， 而且，在不增加患者风险的情况下可节约红 细胞资源，降低输血带来的风险
血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率
在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察
50 45 40 35
道格拉斯.麦格雷戈定义管理主要职能为计划、 组织、经营、指引、监督,在现代管理体系强调系 统管理、权变管理、人本管理及创新管理的有机组 织体系。临床用血管理中依托国家现行的法律环境, 结合临床用血特点,在实际工作中不孤立地看问题, 正确处理输血行业组织内部与外部、局部与全局、 眼前与长远利益的关系,进行有效的管理。
30
25 20
L
M
H L
M
H L
M
H
Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998
血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率
20 Low 15 Fr eq ue ncy(%) Medium High
10
5
0
心梗
严重左心衰
所有原因所 致死亡率
局部缺血
Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998
缺血性心脏疾病 (no CABG) 缺血性心脏疾病(CABG)
外周血管疾病
充血性心衰 瓣膜病 心源性休克 心脏停搏
23%
6% 5% 1% 6%
17%
7% 5% 5% 7%
Hebert PC, Crit Care Med 2001
低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性
所有心血管病病人
100 100
Liberal Restrictive
局部缺血性心脏病病人
Liberal Restrictive
存活率（%）
90
90 80 70
80
70 60 50
p=0.95 0 5 10 15 20 25 30
60 50
p=0.95
0
5
10
15
20
25
30
时间（天）
Hebert PC, Crit Care Med 2001
在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与 容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。
0
5
10
15
时间 (天)
20
25
30
Hebert PC, New Engl J Med, 1999
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
开放组 限制组 (n=418) p 值
输血与Hb
RBCs /患者 Hemoglobin (g/L) 风险逃避 %
(n=420)
5.2 ±0 .49 107 ± 7.3 0%
WHO血液临床使用
输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使 用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急 性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险， 只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况 而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病． 血液是一种稀缺的人类资源，确保其安全性和 临床效果需要人力和财力方面的投入。 国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患 者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策 和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的 输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。
输血医学
质量管理体系 -----血液安全
采供血 机构
质量管理体系 +评价体系---输血安全
血液保护----血液是稀缺人 类资源
血液是一种稀 缺的人类资源, 以病人为中心， 安全和有效的 输血
输 血 科
以病人为中心 -----输血时效 +输注最小量 +远期效果+ 近期疗效
资源管理+有 效输注-----病 人为中心
Hebert PC, New Engl J Med, 1999
输血指征
•7-8g/dL 是大多数患者(包括重症病人)的 理想输血指征
•基于上述研究，专家提出相对严格限制的输血指征7 －8g/dL不仅不会对病人不利，相反，对于许多病人是 理想的，甚至包括重症监护的病人。
心脏病患者输血指征
高水平血红蛋白（Hb>8g/dL）情况下输血有
输血的认识
输血疗法是现代临床医学的一个重要组成部 分。在多种疾病的预防或治疗中需要使用血液的 某种成分，而使用是否得当直接关系到伤病的转 归或愈后，也就是决定预防或治疗的效果,即使 作为支持疗法，也须十分慎重。应当强调指出， 使用血液成分或制剂，决非“有益无害”；使用 得当，可发挥很大作用，甚至挽救生命；使用不 当可发生危险，甚至危害生命。
时使用的．
病历描述不当
术前Ｈb148g/L,手术记录描述中出血不多，
输全血800ml．术后Ｈb96g/L．．．． 内科输血治疗，如病程记录，或记录简单 的．如：ＸＸＸ主任查房，指示输血治疗． 外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术 护理记录，术后志，描述不统一．
输血纠纷的法律界定
血液管理