神经源性膀胱处理策略2

• 主要由第2~4骶神经区域Onuf 核组成阴部神经 • 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。
膀胱的神经支配示意图
T11-L2交感
S2-4副交感
阴神经
储尿过程
• 良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制， 交感神经及躯体神经的激活来完成的。 • 副交感神经的抑制作用机制为：膀胱充盈的兴 奋冲动沿盆神经传入骶髓，其中一部分冲动对 骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲动 从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出 排尿指令时，大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿 肌中枢也产生抑制。
• 逼尿肌 • 括约肌
• 内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈 • 外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌
• 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 • 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
• 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收 缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉， 使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。
2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症） 多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统 的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱 髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱， 但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS 多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大 约是1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降。其临床症 状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病 程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿 频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占 37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。 有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现。MS患者的 排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程 的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改 善方向发展 。
神经源性膀胱的康复策略
康复科
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概要
生理和临床基础
病因及分类 治疗目标及原则
膀胱训练技术及常见治疗策略
一、定义
神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由 于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储 尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症 状及并发症的疾病总称 。
神经源性膀胱分类
理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：① 尿动力学 结果应是神经源性膀胱分类的基础；② 分类应反映临床症状； ③ 分类应反映相应的神经系统病变。 目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。ICS将下尿路功 能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述，并基于尿动力学结 果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统（见表 1），该分类可以较好反映膀胱尿道的功能及临床症状，但需 要补充相应的神经系统病变的诊断。2002年ICS名词标准化报 告建议使用神经源性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌反射 亢进、使用特发性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌不稳定， 因此表1中部分名词遵照2002年ICS的新标准进行了相应调整。
神经解剖
外周神经
Aδ 纤维通过逼尿肌内张力感受器传 递膀胱内压力感觉，走行盆神经中 膀胱壁各层发生的机械感受器相 关的传入神经纤维主要走行于腹 下神经 来自横纹括约肌和尿道的传入神经, 走行于会阴神经,接受温度、疼痛和 牵张的刺激
传入通路
神经解剖
外周神经
副交感神经
传出通路
交感神经 躯体神经
副交感神经-支配逼尿肌-排尿
从尿动力学角度，ICS将DO分为两种模式： ① 终末型DO: 在膀 胱测压过程中发生的单次不可抑制的不自主性逼尿肌收缩，伴 有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱；② 期相型DO: 可见逼尿 肌收缩所致特征性的压力波动波形，伴或不伴有尿失禁。 从病因学角度，ICS将DO分为两大类：①特发性DO：是指膀胱充 盈过程中出现自发或诱发的逼尿肌收缩，无明确的病因；②神 经源性DO：是指由于神经控制机制异常所导致的DO，在诊断时 必须具备神经系统病变的客观证据，常见于中枢神经系统的多 发性硬化症、脑血管疾病、脑脊膜肿瘤和脊髓损伤等病变
3.老年性痴呆 4.基底节病变 5.脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严 重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁， 发生率一般在37％～58％之间。脑血管意外后易患尿失禁的危险 因素包括：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失 语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病 灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。 6、脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先 天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响 膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型 的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不 同。 7、椎间盘疾病
（3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、 HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相 应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神 经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为 4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。 急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征 （GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的 神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。 一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻。
逼尿肌漏尿点压（DLPP）是评价这种损伤威胁程度的重 要指标。DLPP为在无逼尿肌收缩及腹压增高的前提下，膀 胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，一般认为 DLPP≥40cmH2O为造成上尿路损害的危险因素，其异常多 见于高位脊髓损伤、脊髓栓系综合症等神经源性疾病导致 膀胱壁顺应性减低的患者。而在尿动力学检查时，在无逼 尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管返流的前提下，逼尿 肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；若 返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀 胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。DLPP相对应的膀胱 容量称为漏尿点压时的膀胱容量。若DLPP大于40cmH2O， 则漏尿点压膀胱容量与相对安全膀胱容量之差越大，意味 着膀胱内压高于40cmH2O的时间越长、病变的隐蔽性亦越 大，从而发生上尿路损害的危险性越大
• 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
内括约肌
内括约肌-储尿时塌陷-关闭
内括约肌-排尿过程变圆-开放
外括约肌
内环 外环
• 膀胱储尿和排尿控制的神经支配
• • • • 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调
• 膀胱储尿和排尿控制的神经支配
• • • • 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调
神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面[1]： 1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断：如病变的 性质、部位、程度、范围、病程等，应通过神经系统疾病相 关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确， 必要时请神经科医生协助诊断。 2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断：如下尿路功能障 碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否 合并肾积水、输尿管积水、膀胱输尿管返流等。应从相应的 病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、 膀胱尿道镜加以明确。 3.其它相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合并性功能 障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体 格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。
（2）膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉 异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉 增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现 的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。 膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出 现的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿 病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱 出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。 （3）膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有 较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。
（5）尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态 下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿； 而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏 尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌 功能缺陷等。
2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启 动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。 （1）膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力 减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空 膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反 射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损 伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。 （2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌 开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调 （DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所 致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼 尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。DSD多见于骶上和脑干之 间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导 致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚 至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
病因及分类
1.外周神经病变 （1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的 慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使 血糖控制良好仍有约25%的发病率。DNB具体机理尚不清 楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现， 以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。 （2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子 宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源 性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25% 和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤 痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。
1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容 量、稳定性、顺应性。 （1）膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌 的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可 诊断为逼尿肌过度活动（DO）：①逼尿肌收缩为自发的或 在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩 不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的 压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要 有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。
安全容量是关键
• 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量 大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱 安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容 量。 • 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能 才能得到保护。 • 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约 肌功能正常
（4）膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压 力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱 内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在 20～40ml/H2O之间；若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降 低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力 增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀 胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症 之一。
生理和临床Leabharlann Baidu础
膀胱和尿道的主要功能
1. 储存尿液 较低膀胱内压 较高尿道压力 2. 规律排出尿液
• 储尿和排尿在中枢神 经和周围神经（交感、 副交感和躯体神经）共 同控制下协调完成 • 当神经系统损伤或疾 病导致神经功能异常， 引起膀胱的储存和排空 机制发生障碍时，即发 生神经源性膀胱
• 排尿控制的外周结构
• 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至 膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节 交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 • 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆 碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌 舒张而排尿
交感神经-支配逼尿肌/括约肌-储尿
• • • • 来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体 为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以 β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。