神经源性膀胱的评估与处理
神经源性膀胱诊疗指南
神经源性膀胱诊疗指南神经源性膀胱是由于神经系统受损引起的膀胱功能紊乱，常见于中枢神经系统疾病或外周神经系统损伤。
该病情严重影响患者的生活质量，并可能导致尿路感染、泌尿系结石等并发症。
本指南旨在提供神经源性膀胱的诊断与治疗指导，以改善患者的症状和预防并发症的发生。
一、诊断神经源性膀胱的诊断主要依靠以下几个方面的评估：1. 病史采集：详细了解患者的病史，包括神经系统疾病或外伤史、膀胱功能紊乱的症状及持续时间等。
2. 体格检查：包括神经系统检查和膀胱功能评估，如腹部触诊、直肠指检等。
3. 实验室检查：尿液常规、尿培养和药敏试验，以排除尿路感染。
4. 影像学检查：膀胱超声、尿路造影等，以评估膀胱及尿路解剖结构。
二、保守治疗1. 行为疗法：包括如小便排空训练、固定排尿时间间隔、使用腹肌按摩等方法，以提高膀胱功能。
2. 药物治疗：口服抗胆碱药物，如奥托品、托吡酯等，可减轻膀胱过度活动所致的尿频、尿急症状。
3. 物理治疗：如膀胱电刺激疗法、经皮电刺激等，可改善膀胱功能。
4. 其他辅助治疗：包括采用导尿管等排尿辅助器具，以减轻尿失禁的症状。
三、手术治疗1. 膀胱扩容术：适用于膀胱容量减小、膀胱过度活动等病情较轻的患者，通过扩大膀胱容量以及改善膀胱排尿功能。
2. 膀胱出口悬吊术：适用于患者有尿失禁症状，同时伴有尿道下垂或尿道松弛的情况，通过提高尿道抗压能力来改善尿失禁。
3. 膀胱增压术：适用于患者有尿潴留症状，膀胱排尿功能减弱，通过增加膀胱内压力以及提高排尿力来改善尿潴留情况。
4. 神经调节术：适用于患者有明显的神经源性膀胱症状，并且有神经调节潜力的情况下，通过植入神经调节器或电极刺激膀胱壁神经，以恢复膀胱功能。
四、随访与康复1. 随访：患者在接受治疗后需定期随访，调查症状改善情况，监测尿路感染和其他并发症的发生。
2. 康复训练：患者在治疗过程中需进行相关康复训练，包括行为调整、膀胱功能锻炼等，以增加膀胱控制能力。
神经源性膀胱康复评定与处理课件ppt
如进行间歇导尿、盆底肌训练等，以改善膀胱功能。
饮食护理指导
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多饮水
保持足够的水分摄入，有 助于预防尿路感染。
控制摄入量
避免过量摄入含咖啡因、 酒精等刺激性物质的食物 和饮料。
调整饮食结构
增加膳食纤维的摄入，保 持大便通畅，避免因便秘 引起膀胱问题。
心理护理指导
情绪疏导
案例二：糖尿病神经源性膀胱的处理
患者情况概述
患者患有糖尿病多年，出现尿失 禁和排尿困难的症状。
处理方法
采用药物治疗、间歇导尿和膀胱 功能训练等方法，帮助患者恢复 膀胱功能。
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康复评定
通过膀胱功能评估，发现膀胱逼 尿肌收缩力减弱，排尿反射延迟 。
康复效果
经过一段时间的康复治疗，患者 排尿困难症状得到缓解，生活质 量得到提高。
通过膀胱功能评估，发现膀胱逼 尿肌收缩力减弱，排尿反射消失 。
经过一段时间的康复治疗，患者 排尿困难症状得到缓解，生活质 量得到提高。
患者情况概述 康复评定 处理方法 康复效果
患者因外伤导致脊髓损伤，出现 尿失禁和排尿困难的症状。
采用间歇导尿、盆底肌肉训练和 药物治疗等方法，帮助患者恢复 膀胱01-11
目录
• 神经源性膀胱概述 • 神经源性膀胱康复评定 • 神经源性膀胱康复处理 • 神经源性膀胱康复护理 • 神经源性膀胱康复案例分析
01
神经源性膀胱概述
Chapter
定义与分类
定义
神经源性膀胱是由于神经系统病 变导致膀胱和尿道功能障碍的一 系列疾病。
案例三：脑卒中后神经源性膀胱的处理
患者情况概述
患者患有脑卒中后，出 现尿失禁和排尿困难的
神经源性膀胱疾病护理指南
神经源性膀胱疾病护理指南1. 概述神经源性膀胱是指由于神经系统病变导致的膀胱功能障碍，常见的病因包括糖尿病、脊髓损伤、神经系统疾病等。
神经源性膀胱疾病患者常常出现尿频、尿急、尿失禁等症状，严重影响了患者的生活质量。
为了提高神经源性膀胱疾病患者的护理质量，制定本护理指南。
2. 护理评估2.1 患者一般情况评估- 姓名、年龄、性别、病史等。
- 神经源性膀胱病因、病程、病情严重程度等。
- 尿失禁类型（压力性、假性、真性、混合型）。
- 排尿困难程度、尿流率、残余尿量等。
- 并发症如尿路感染、膀胱结石等。
2.2 患者心理社会状况评估- 患者对疾病的认知程度。
- 患者心理状态，如焦虑、抑郁等。
- 患者家庭支持程度。
- 患者生活自理能力。
3. 护理目标- 控制尿失禁，减少残余尿量。
- 防止尿路感染，减少并发症的发生。
- 提高患者生活质量，增强患者对疾病的自我管理能力。
- 改善患者心理状态，提高患者满意度。
4. 护理措施4.1 生活护理- 保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。
- 指导患者进行适当的体育锻炼，增强体质。
- 合理安排饮食，保持营养均衡，预防肥胖。
4.2 病情观察- 观察患者尿失禁类型、程度、频率等。
- 观察患者残余尿量、尿流率等。
- 观察患者并发症的发生情况，如尿路感染、膀胱结石等。
4.3 药物治疗- 遵医嘱给予药物治疗，如抗生素、抗抑郁药等。
- 观察药物疗效及不良反应。
4.4 康复护理- 指导患者进行膀胱功能训练，如定时排尿、膀胱反射触发训练等。
- 指导患者进行盆底肌功能训练。
4.5 心理护理- 倾听患者主诉，给予心理支持。
- 开展健康教育，提高患者对疾病的认知程度。
5. 护理评价- 评价尿失禁控制情况，残余尿量减少程度。
- 评价尿路感染等并发症的发生情况。
- 评价患者生活质量改善程度，心理状态变化。
- 评价患者满意度。
6. 注意事项- 密切观察患者病情变化，及时报告医生。
- 保持与患者的良好沟通，尊重患者隐私。
神经源性膀胱的评价与处理
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异常表现
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膀胱处理
• 制度：定时定量饮水，定时排尿
• 药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗括约肌痉挛药、 α受体激动剂等（奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通）
• 导尿：间歇导尿、保留导尿、耻骨上造瘘
• 行为治疗：
•
膀胱训练技术：耻骨上叩击、触摸
•
手法挤压技术
•
盆底肌训练技术
•
肛门牵拉技术
神经源性膀胱的评价与处理
南京医科大学一附院 单春雷
神经源性膀胱
• 定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而 导致的排尿功能障碍。
• 中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤， 但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现 为反射性膀胱。
• 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱 的神经支配完全丧失，代表性的表现为无 抑制性膀胱。
膀胱控制障碍的分类
• 理想的分类
– 揭示原发病部位； – 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制； – 提示膀胱尿道功能障碍的特征； – 为临床治疗提供直接依据。
传统分类
• 感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁） • 运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排
尿） • 自主性膀胱（压力性尿失禁） • 反射性膀胱（反射性尿失禁） • 无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）
“简易膀胱容量压力测定技术”
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容量压力测量装置
• 可调节式输液架一个 • 带有刻度（100cm）的标尺一个 • 透明等径的玻璃管一根 • 带有三通的输液器一副 • 导尿管一根 • 37℃生理盐水（ 500～1000ml ） • 带刻度的集尿器一个
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测压装置
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测定方法
1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录
神经源性膀胱病例分析
神经源性膀胱病例分析概述神经源性膀胱是由于神经系统功能障碍引起的膀胱控制失调的疾病。
本文将分析一例神经源性膀胱患者的病情和治疗方案。
患者信息- 性别：男- 年龄：60岁- 主诉：排尿困难、尿失禁病情描述该患者在过去几个月中逐渐出现排尿困难和尿失禁的症状。
他感觉膀胱无法充分排空，尿液流动不畅。
尿失禁表现为无法控制尿液的排出，尤其在咳嗽或打喷嚏时更为明显。
患者还报告了尿频和尿急的情况。
体格检查在体格检查中，患者没有发现明显的膀胱区异常。
神经系统检查显示存在轻度的下肢无力和感觉异常。
直肠指检没有发现异常。
辅助检查- 尿流率测定：显示尿流曲线异常，尿流量低。
- 尿常规检查：未见明显异常。
- 膀胱超声：显示膀胱残余尿量较多。
诊断根据患者的症状和检查结果，该患者被诊断为神经源性膀胱。
可能的原因是神经系统的功能障碍导致膀胱的控制失调。
治疗方案针对神经源性膀胱的治疗主要包括以下方面：1. 药物治疗：根据患者的情况，可以考虑使用抗胆碱药物来减轻膀胱肌肉的过度收缩，从而改善排尿困难和尿失禁的症状。
2. 膀胱训练：通过定时排尿和膀胱训练，帮助患者恢复膀胱的正常功能。
3. 物理疗法：例如电刺激疗法可以刺激膀胱神经，改善膀胱的控制能力。
4. 手术治疗：在严重病例中，手术可能是一种选择，例如膀胱悬吊术或膀胱扩张术。
随访计划患者应定期随访，以评估治疗效果和调整治疗方案。
根据病情的进展，可能需要调整药物剂量或采取其他治疗措施。
结论神经源性膀胱是一种由神经系统功能障碍引起的膀胱控制失调疾病。
针对每位患者的具体情况，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、膀胱训练、物理疗法和手术治疗。
定期随访和调整治疗方案对于患者的康复非常重要。
神经源性膀胱管理评价标准
1
神经源性膀胱患者管理规范登记 及时
2
间歇导尿操作规范
3
饮水计划有效落实
1
过程
有残余尿量测定
3
（36
分） 管 间导次数、时间合理
2
理 根据膀胱功能恢复情况动态调整间导 流 次数
3
程 神经源性膀胱患者每周有监管记录
2
教会患者膀胱训练的方法
2
教会患者清洁间歇导尿技术
2
教会患者膀胱自我管理方法
2Leabharlann 告知患者及家属神经源性膀胱健康教 育知识并记录
住院患者神经源性膀胱管理质量评价标准
2020年9月制定
项目
质量标准
有神经源性膀胱管理制度及处理流程 结构 (4分） 有神经源性膀胱诊疗指南与护理规范
有神经源性膀胱评估工具
分值 2 2 2
有神经源性膀胱的病史评估
2
评 估
有膀胱功能的评估（尿动力学 检查、残余尿量测定、膀胱压力评 估）
3
有无间导有适应症及禁忌症的评估
3
有神 经源
3
护理人员知晓神经源性膀胱管理相关制度和 规范
2
神经源性膀胱评估率≥100%
2
结果
（10 间导正确率≥90％
2
分）
患者或家属掌握神经源性膀胱管理技术
2
无并发症的发生
2
应得总分：
总分 实得总分： （50
分） 得分百分比：
说明及异常处理措施
（50 分）
接受检查者签名：
注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查 结果栏内“NA”表示 2.应得总分=总分-未涉及项目分是的总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100％ 3.神经源性膀胱患者排尿障碍评估率=神经源性膀胱患者人数/检查总人数 4.间导正确率=间导次数/间导总人数
康复护理学 第6讲 神经源性膀胱评定及护理
1. 全身体格检查
① 膀胱（触诊、压痛、叩诊） ② 肾区（叩击痛） ③ 会阴部感觉功能检查（肛门皮肤黏膜交界处 的针刺觉和轻触觉 → 肛门指诊检查深压觉）
④ 会阴部运动功能检查（检查肛门外括约肌收
缩反射及其肌力）
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肛门反射
球海绵体反射
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2. 症状评估
① 排尿日记（病人在家自己记录） ② 尿垫试验（测量1h（>1g）或24h（>4g） 尿垫增加的重量，以检测尿失禁情况） ③ 症状评分（尿失禁问卷等）
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一、病史采集
3. 心理-精神-社会状况 排尿障碍对其日常生活、心理、社交的影响 病人生活环境 有无照顾者 医疗经济条件
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神经源性膀胱评定
病史采集
临床检查
1. 全身体格检查 2. 症状评估 3. 简易膀胱容量和压力测定 4. 膀胱残余尿的测定 5. 尿流动力学检查
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康复护理学
一、神经源性膀胱功能训练
2. 诱导排尿训练： 听流水声 热敷膀胱区 温水冲洗会阴 按摩膀胱膨隆处 开塞露塞肛，逼尿肌收缩，内括约肌松弛
康复护理学
一、神经源性膀胱功能训练
3. 排尿意识训练（留置尿管）： 放尿前 5min ，平卧，放松，想象排尿的场景 和环境，试图自己排尿 陪同人员缓缓放尿
神经源性膀胱 评定及护理
主讲人
1
目录
1 2 3
概述
神经源性膀胱的评定
神经源性膀胱的护理技术
2
神经源性膀胱（neurogenic bladder）
指控制膀胱的中枢和周围神经发生病变或 受损害而引起的排尿功能障碍。 临床表现：尿失禁和（或）尿潴留 康复护理对象：主要是脊髓损伤、脑卒中、 颅脑损伤等导致的神经源膀胱患者。
神经性膀胱和非神经源性神经性膀胱的诊断和治疗
２０１０，３１：２９＠ ２９１．
［－８３ ＨＩＮＭＡＮ Ｆ，ＢＡＵＭＡＮＮ Ｆｗ ．Ｖｅｓｉｃａｌ ａｎｄ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｄａｍａｇｅ｛ｒｏｍ
ｖｏｉｄｉｎｇ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｂｏｙｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｏｒ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｄｉｓ—
神 经源性膀 胱 的治疗 原 则是 保 护 肾功 能 、治疗 并 发症 。依据尿 动力学检查 结果对膀 胱尿 道功 能异 常进 行 相应 治疗 。治 疗 措 施 有 ：① 保 守 治 疗 ，常 用 托 特 罗 定 、卫 喜康等药 物治疗 ；② 手术治疗 主要 适用 于保 守治 疗无效 的神 经源 性膀 胱病 例 ；③康 复 治疗 （行 为 治疗 ） 包括 盆底 肌 训 练 、膀 胱训 、扳 机 点排 尿 、Ｃｒｅｄｅ手 法 排 尿 、生物反馈 治疗和 电刺激治 疗等 ＿５。］。非神经 源性 神 经性 膀胱 （Ｎｏｎ－ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ，ＮＮＢ）指 没有 明显神经 异 常 的情况 下 ，临床 症状 和 膀胱 形 态 发 生 了类似于神 经性膀胱 的变化 。ＮＮＢ是 完全 按 照 ＮＢ 的诊 断治疗 原则 进 行 诊 治 ，笔者 认 为 ，ＮＮＢ的诊 断 治 疗应尽 可能参 照 ＮＢ的诊断 和治疗来进行 。
现代 泌 尿 外 科 杂 志 ２０１１年 ｉ１月 第 １６卷 第 ６期
神经 源性 膀胱 的诊 断 主要依 靠 ：① 临床症 状 和体 征 ：主要 表现 为排 便 功 能 紊乱 ，包 括 尿 失禁 、遗 尿 、尿 频 、尿 急 、排尿 费力 和尿 潴 留等 。另外 还 可 存 在 腰 骶 痛 和 下肢 运动感 觉 障碍 、排便 和 阴茎 勃起 障碍 。脊 髓 发育不 良患儿 常见 的局 部 体 征 有 腰骶 部 包 块 、多 毛 、 皮 肤小 凹 、色 素 沉 着 、皮 毛 窦 、双 臀 不 对 称 和 臀 裂 倾 斜 ，也 可发 生下 肢肌 萎 缩 伴 运 动 障 碍 、足 部 畸 形 和顽 固性溃 疡 Ｉ３ ；② 辅 助检 查 ：尿 常 规 、肾 功能 、尿 动 力 学 检查 、Ｂ超 、ＭＲＩ、Ｘ线 、ＣＴ、静 脉 尿路造 影 检查 等［４］。
神经源性膀胱评估与处理1
江苏省人民医院康复医学科 金娟
机制 评估 排尿、安全容量 处理 药物、手术、饮水计划、间歇性
清洁导尿、盆底肌训练 并发症预防
神经源膀胱
由于神经因素导致的膀胱功能障碍
中枢和外周神经损伤
上运动神经元综合症 下运动神经损伤
表现
尿失禁 尿潴留 尿失禁+潴留
膀胱和尿道的主要功能
外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。
内括约肌
内括约肌-储尿时塌陷-关闭
内括约肌-排尿过程变圆-开放
外括约肌
内环 外环
正常的膀胱功能
贮尿
•膀肌开放 •协同能力
贮尿期 膀胱内压
排尿循环
排尿期
膀胱充盈
第一次的 膀胱充盈感
正常排尿感
膀胱充盈
脊髓损伤后受体变化
平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失 神经超敏），对神经递质的敏感性增高
受体分布和密度变化
β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
中枢性排尿反射
脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大 脑皮质高级中枢的调节。
膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑 皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体 束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级 中枢
排尿过程
在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱 充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺 激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢， 再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。
当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排 尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中 枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩； 同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、 后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性， 松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。
SCI神经源性膀胱
SCI神经源性膀胱一、概述膀胱的正常功能是储存尿液和一种协调并自主控制的方式排空尿液.这种协调的活动受中枢神经和周围神经系统的调控.当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常从而引起膀胱的储存和排空机制放生障碍时,即发生所谓的神经源性膀胱.是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍产生的一系列尿路症状与并发症的疾病的总称.二、康复护理评定1.病史询问：患者的一般情况,询问病史,体格检查.2.实验室检查：尿常规,肾功等.3.器械检查：尿流动力学检查；简易膀胱容量与压力测定方法；测定残余尿量.三、SCI神经源性膀胱临床表现与处理原则〔一〕急性期的尿路管理1.临床表现：膀胱能够贮尿,但不能自主排尿,出现充溢性尿失禁,易出现尿路感染.2.急性期尿路管理原则：〔1〕避免麻痹膀胱壁的过度伸展：膀胱壁失去紧张后〔无张力膀胱〕,如积存大量尿液时,膀胱壁逼尿肌受到损坏,则很难得到排尿功能的恢复.此状态的膀胱内尿量应控制在500-600ml以下,因此需要导尿.〔2〕保持膀胱、尿路无菌：尿路本系无菌,但膀胱麻痹使其粘膜的感染防卫能力低下,而易感染,所以导尿等操作要在无菌技术下进行.〔3〕避免膀胱尿路损伤：麻痹的尿路粘膜易受损伤,一旦受到损伤很难治愈,且易感染.〔4〕早期开始膀胱训练：使其能周期性收缩.〔5〕尽早开始间歇导尿.3.急性期尿路管理的目的〔1〕保持尿液的排出与膀胱容量；〔2〕养成膀胱充盈与排空的习惯〔严禁过度扩张〕；〔3〕调节代谢；〔4〕严防感染.4.无菌留置导尿法为一简单通用的方法,但膀胱反射恢复慢,不利于进行膀胱训练.但应注意以下事项：〔1〕选择合适的尿管,原则上是能保持引流通畅的最细的尿管.〔2〕乳胶尿管7-10天更换一次,硅胶尿管1-3月更换一次.〔3〕气囊注射无菌水8-10ml.〔4〕固定导尿管时避免牵拉和受压.〔5〕尽可能保持封闭式引流系统,引流袋与尿管一起更换,保持引流袋低于脐部.〔6〕保持会阴部清洁,接触引流袋前后要洗手.〔7〕原则上不行膀胱冲洗.5.间歇导尿是目前认为最有效的尿液引流方法,有无菌间歇导尿法〔按常规无菌导尿术进行〕和清洁间歇导尿法〔不按严格的无菌要求进行导尿,对自理能力强者可行自家清洁导尿〕.间歇性导尿术可使神经源性膀胱患者的膀胱周期性扩张与排空,维持近似正常的生理状态,促使膀胱功能恢复.间歇导尿一般采用清洁导尿法,由护士或医生教会患者自行导尿.一般自行导尿的次数约为四到六小时一次,两次导尿相隔时间要恰当,不可让膀胱储存太多尿液,而引起尿道感染或并发症.〔1〕间歇导尿的优点：1〕有效的防止泌尿系的感染；2〕加快膀胱功能的恢复；3〕便于进行作业疗法〔OT〕、运动疗法〔PT〕等康复训练；4〕保持床单清洁,有效防止压疮；5〕患者可活动自如,不需要外周接尿器或尿袋；6〕可自行控制何时排尿；7〕无年龄限制,可维持正常性生活,预防膀胱内储尿过多返流回肾.〔2〕间歇导尿的缺点：1〕增加了护理时间；2〕夜间导尿影响睡眠,按计划饮水后可避免；3〕需要适当限制饮水量与饮水时间.〔3〕间歇导尿的次数根据膀胱的功能调整,膀胱功能的恢复情况主要看膀胱内残余尿量的多少,通常情况下为：1〕残余尿量300ml以下时,每6小时导尿1次；2〕残余尿量200ml以下时,每8小时导尿1次；3〕残余尿量100ml以下时,每日导尿1次；4〕当残余尿量少于80ml时或为膀胱容量的20%以下时,即膀胱功能已达到平衡,可停止导尿；5〕停止间歇导尿后,应每周测残余尿量1次.〔4〕饮水指导1>保留导尿的饮水指导急性期,多饮水,达到膀胱自动冲洗的目的,此期保留尿管完全开放,脊髓损伤休克期过后,可按间歇导尿要求饮水.2〕进行导尿前后的饮水指导饮水计划是患者进行间断式导尿法前的准备工作与当实行间断式导尿期间要遵从的,以避免膀胱因不能排尿而过的膨胀,损害其功能.饮水计划中每日饮水量约1500-1650ml,已达到每日最少饮水量8杯.饮水包括所有流质,如粥、汤、果汁等,如饮了以上流质,要减去饮开水的分量,以保持饮水分量为每日1500ml.晚上10点以后尽量不要饮水,避免膀胱夜间过度膨胀.不要饮利尿饮品,如茶、汽水、含酒精饮品、糖水、玉米水、西瓜等.饮水计划表时间饮水量每隔4到6小时放小便上午6时正200ml 放小便上午8时正300ml上午10时正200ml 放小便上午11时正200ml下午1时正300ml下午3时正200ml 放小便下午6时正100ml下午8时正100ml 放小便凌晨12时正放小便6.尿路感染的预防与处理〔1〕麻痹膀胱易出现尿路感染,完全防止感染是很困难,可每周进行尿细菌学检查作细菌培养、药敏试验等,根据结果用药.〔2〕适量多饮水,达到自动冲洗膀胱的目的.〔3〕了解神经源性膀胱尿路感染的特点：发病细菌以革兰氏阴性菌为主,常与革兰氏阳性菌混合感染,细菌变异现象明显.7.膀胱功能训练〔1〕Grede压迫法排尿常用于逼尿肌无反射、脊髓休克期与其他尿液引流期间的辅助排尿. 〔2〕Valsalva屏气法常用于逼尿肌无力,低压性膀胱的辅助排尿,有心脏病史的患者不适用.〔3〕扳机点排尿骶髓上神经病变引起的排尿困难.〔4〕盆底肌训练主要用以治疗压力性尿失禁.最新研究显示盆底肌训练还可以对某些尿频、尿急、和尿失禁有治疗作用.这是因为盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、发展和转归有关,主要用于不全性脊髓损伤患者.8.残余尿量的测定患者排尿后膀胱内剩余的尿液为残余尿量.一般测量残余尿量是患者排尿后立即导尿,有条件者可床旁B超测定.残余尿量大于150ML,说明膀胱功能差,残余尿量小于80ML,膀胱功能,满意,残余尿量在80-150ML之间,膀胱功能中等.〔二〕恢复期的尿路管理急性期膀胱呈迟缓性瘫,尿液只能储存不能排除,进入恢复期,膀胱从迟缓性无力膀胱变为自律膀胱,麻痹膀胱的最大恢复力即在此期,如此时忽略膀胱训练,错过此期,患者的膀胱就会停止在不能完全恢复的阶段,到慢性期则必然导致尿路并发症.1.恢复期尿路管理原则〔1〕膀胱内压测定、尿道、膀胱造影、肾功能检查,以观察恢复情况；〔2〕早期开始膀胱训练.〔3〕尽早拔出导尿管,避免长期留置尿管引起的膀胱萎缩、尿路感染.〔4〕间歇导尿和排尿训练；〔5〕测定自主排尿后的残余尿量,根据残余尿量制定间歇导尿计划.2.恢复期尿路管理目的〔1〕不引起感染；〔2〕尽量在早期拔掉尿管的状态下排尿；〔3〕保持肾功能正常.3.膀胱管理神经源性膀胱最严重的后遗症就是肾脏功能障碍.如早期建立易于接受的膀胱管理模式,则可以将患者健康上的危险性控制在最低限度.并且系统计划的日程表可以提高自理能力.因为如有有规律的排尿,则可参加就业、人际交流、休闲、娱乐等日常生活.4.排尿管理减少残余尿量,预防尿路感染〔同急性期〕.为了防止肾功能障碍要经常注意采取正确的排尿方法,因而无论有无自觉症状,都要定期检查尿路,确认一下现行的排尿方式是否可以继续,因为个、、膀胱功能在伤后数年内,可能会有变化.5.膀胱训练坚持膀胱功能训练,促进膀胱功能恢复〔同急性期〕.6.自家清洁导尿指导患者行自家清洁导尿.7.膀胱造瘘某些特殊情况下〔如前列腺增生、患者手脚灵活性差或学习能力差等〕不能行间歇导尿的患者,可采取暂时性或永久性的膀胱造瘘.此法既能保持清洁又较经尿道保留尿管好.8.集尿器的使用神经源性膀胱尿道功能障碍患者常常是尿潴留与尿失禁同时存在,为了更方便地管理尿液,常常会使用集尿器.指导患者使用集尿器时应注意：〔1〕保护皮肤,注意观察并保护皮肤,皮肤要保持清洁,每日更换1次.〔2〕观察尿液的气味、性状,记录尿量与时间.〔3〕夜间或床上时要将集尿器固定.〔4〕注意阴茎的血液循环.〔5〕根据自身情况,选用合适的集尿器.〔6〕保持集尿器的清洁.四.药物治疗迄今已经使用过多种药物治疗下尿道功能障碍,均是基于动物或离体试验研究.总体而言,用于神经源性膀胱治疗的药物疗效并不令人满意,其中,最有效的是抑制逼尿肌活性的一类药物.如胆碱能药物、抗胆碱能药物、抗肾上腺素能药物、肾上腺能促效剂、雌激素等.五.外科治疗根据病情,可采用不同的手术方法有针对性地进行治疗,如增加膀胱容量的膀胱扩大成形术和逼尿肌切除术、增加膀胱收缩性的刺激电极植入手术、增加尿道出口阻力的膀胱颈填充物注射治疗、尿道悬吊手术以与人工尿道括约肌植入手术等.神经源性肠道功能障碍一.概述神经源性肠道障碍是由于支配肠道的神经组织失去支配或由于神经因子诱发神经调控障碍所导致的排便功能障碍,多表现为便秘、大便失禁或大便排空困难.二、分类1.反射性大肠S2-S4以上的脊髓损伤,即排便反射弧与中枢未受损伤的患者,因其排便0.反射存在,可通过反射自动排便.但缺乏主动控制能力,这种大肠功能状态称为反射性大肠.2.迟缓性大肠S2-S4以下的脊髓损伤〔含S2-S4〕以与马尾损伤,破坏了排便反射弧,无排便反射,这种大肠功能状态叫做迟缓性大肠.三、排便的机理正常近侧结肠有蠕动、逆蠕动、摆动等运动,以促进肠内容物的混合和流动.远侧结肠通过吸收水分,使肠内容物变为固体.排便时排便指令由皮层经过脊髓下达到位于S2-4的排便中枢,使整个大肠产生集团运动,将肠内容物推送至乙状结肠,再至直肠,乙状结肠和直肠收缩与增加腹压,同时肛提肌收缩和肛门内外括约肌松弛而产生排便.与排便有关的神经损伤后,由于排便中枢与高级中枢的联系中断,缺乏胃结肠反射,肠蠕动减慢,肠内容物水分吸收过多,最后导致排便障碍,为神经源性大肠功能障碍,后者在单侧性神经损伤较少见,但多见于双侧性损伤,故在脊髓损伤时较多见.四、康复护理评定1.询问病史发病前的肠道功能、排便模式等与神经受损的病史2.体格检查观察肛门外括约肌的形态,注意患者大笑、打喷嚏、咳嗽时能否节制大便排出、是否有便意、有无大便紧急感等.针刺肛周皮肤,观察有无肛门发射性收缩.直肠指诊评估外括约肌的张力,了解有无痔疮.五、治疗与护理〔一〕大肠功能训练1、训练的最终目标每日一次的自然排便与排便所必要的动作不需要别人的帮助；虽然排便动作完全不能,但尽可能配合护理人员进行饮食与排便的调节.2、训练前收集资料〔1〕伤前排便习惯与规律；〔2〕饮食结构是否合适,营养能否满足；〔3〕液体摄入情况,应摄入适量的水以防止便秘；〔4〕每日活动情况与能否坐直到90°；〔5〕损伤平面；〔6〕损伤时间.〔二〕训练原则急性期过后,一旦肠鸣音恢复,预示着麻痹性肠梗阻的消失,不论损伤平面如何,都应鼓励患者进行排便训练.排便训练的原则：1.如果可能,尽量沿用伤前的排便习惯；2.应考虑患者出院后的情况,如患者出院后是去工作或学校,把排便安排在早上可能比较合适；3.如果患者有陪护,排便应尽量安排在陪护在场陪同的时间；4.避免长期使用缓泻药,如果建立起良好的排便规律,缓泻药是不需要常规用的；5.当出现问题时,应找出是何种因素引起,如饮食结构发生变化等；6.患者不是每天都需要排便,也不应强迫患者进行；7.应尽量少用药物,可使用大便软化剂,但用量应个别掌握；8.应向患者讲解脊髓损伤后排便障碍的有关问题,以取得患者的理解和配合；9.鼓励患者参与解决问题.〔三〕训练方法1.反射性大肠发射性大肠排便的基础是应用排便反射.在确认直肠内有大便后,应进行刺激,坚硬的大便应该用手抠出；若为软便,即戴上手套,抹上润滑油剂,手指轻柔地插入直肠做环形运动,顺时针刺激肠壁30-60秒,以刺激直肠排空.2.一般类型患者隔日一次大便,先施用栓剂〔如开塞露〕,施用栓剂时应越过括约肌,贴近肠壁上,注意勿损伤肠壁.然后作10-15分钟的手指刺激以辅助排便.如果患者能坐直到90°,应让患者坐在便池或坐便椅上,让重力协助排便.开始训练排便时应作记录：①大便一次需要多少时间；②大便的量和组成；③大便失禁的情况；做这些工作有助于决定排便方式,如一次耗时长达数小时,即应考虑灌肠.3.迟缓性大肠迟缓性大肠因为排便反射的丧失,处理更加困难,又因为期内、外括约肌功能均丧失,经常可发生大便失禁,患者很担心这个问题永远得不到解决.开始时,患者每天使用栓剂,坚硬的大便应用手抠出,手指刺激在这种患者中无任何作用,因而也不必要.施用完后20分钟检查直肠,如果直肠里有大便,患者即应转移到座便池上,让大便排出；有的患者在大便完后第2天应检查直肠,以确保下端直肠无大便,这种检查在患者能很好地管理大便时才可取消.〔四〕训练时间一般食物由口腔至肛门在正常情况下约需40-48小时,食物如在大肠内时间越久,水分的再吸收越多,而粪便的质将变得更硬,虽然不必每天解大便1次,但不要超过3天.而排便训练的时间以早餐后最佳,原因是胃-结肠反射在早餐后最强.如因日常生活关系亦可安排在中餐或晚餐后,但必须固定.选择、安排并固定一个30分钟的排便时间段,每天进行重复这种尝试和训练.六、饮食调节神经源性大肠功能障碍时,肠管本身虽无损伤但功能低下,因而饮食问题亦十分重要.进食时应注意：1.当肠管运动恢复之后〔受伤后约1周〕再开始经口进食.2.注意观察肠蠕动运动与有无肠梗阻症状等；有饮水→流质→软食,逐渐恢复正常饮食.3.进食要按时并有规律,应摄取易消化食物,营养要均衡.4.水分摄入要适量.5.饮食应为高纤维素、高容积和高营养.每日至少有3次蔬菜或水果,或每日两次每次1茶匙的麦麸.便秘时,多吃桃、樱桃、杨梅等食物,腹泻时加茶、白米、苹果酱等.七、容积扩张剂1.麦麸制剂含纤维素、木质和胶质,在大便中能吸收和保留水分,以利排便.用法：压缩成小丸或饼干,每日10-20g.2.车前子嗜水胶浆剂属纤维素和纤维素性,作用同麦麸,用法：4-7g,每日1-3次.八,药物1.二丁酸辛基磺酸钠2.乳果糖3.酚酞4.麻仁润肠丸九、外科手术在必要时可选用手术治疗方法,如肌肉移位、括约肌切除术、骶神经根刺激器植入术、结肠造口术等.清洁间歇导尿技术[目的]1.间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态,防止膀胱过度充盈.2.规律排出残余尿量,减少泌尿系统和生殖系统的感染.3.使膀胱间歇性扩张,有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能.[适应症]1.神经系统功能障碍,如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题.2.非神经源性膀胱功能障碍,如前列腺轻度增生、产后尿潴留等导致的排尿问题.3.膀胱内梗阻致排尿不完全.4.常用于下列检查：获取尿液检测的样本；精确测量尿液；用于经阴道或腹部的盆腔超生检查前充盈膀胱；用于尿流动力学检测.[禁忌症]1.不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者；2.缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者；3.尿道解剖异常,如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻；4.可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤；5.膀胱容量小于200ml；6.尿路感染；7.严重的尿失禁；8.每天摄入大量液体无法控制者；9.有出血倾向者；10.经过治疗,仍有膀胱自主神经异常反射者.下列情况需慎用间歇导尿术：前列腺、膀胱颈或尿道手术后,装有尿道支架或人工假体等.[用物准备]1.各类一次性导尿管、大小规格选择F8-12号较好；2.消毒洗手液、消毒液、棉签、治疗巾、润滑剂；3.有刻度的尿杯.[操作程序]1.准备好屏风遮挡,患者取坐位或卧位；2.自行排尿,并记录尿量；3.操作者〔患者或陪护〕按六部洗手法清洗双手,用消毒液消毒尿道口；4.操作者〔患者或陪护〕取尿管外涂润滑油,对准尿道口〔女病人可用镜子观看〕轻轻插入.直到尿液从导尿管流出再插入2cm,男性患者插入遇阻力时,调整阴茎与腹壁角度,轻轻插入.5.尿液流尽后,按压腹壁,使尿液完全排空后捏紧导尿管〔以防污染被服〕轻轻拔出尿管弃去,收拾用物,记录尿量.[注意事项]1.尽管清洁间歇导尿术无需行会阴消毒,但在导尿时应尽量保持双手与尿道外口的清洁；2.应尽量使用润滑剂,插入动作应轻柔,不宜粗暴,以免尿道受损；3.不应该为减少导尿次数而限制饮水,每日应保证有1500-2000ml的饮水量,包括三餐中的摄水量,避免短时间内大量饮水,以防膀胱过度膨胀,具体方案为：早、中、晚各400ml,10时、16时、20时各200ML,晚8时到次晨6时不再饮水〔或睡前3小时至起床前1小时不饮水〕.4.严格掌握导尿间歇时间：每4-6小时导尿一次,每日导尿不超过6次.如果两次导尿之间能自解小便100ml以下,残余尿量300ml以上是,每6小时导尿一次；如果患者两次导尿之间能解小便100-200ml,残余尿量200-300ml时,每8小时导尿一次；如果患者两次导尿之间能解小便200-300ml,残余尿量100-200ml以上时,每日导尿1-2次；当残余尿量小于100ml以下时,停止导尿.5.每次导尿量不宜超过500ml,如果过量要夹住尿管片刻放尿,分次导尽膀胱内的尿液.6.如膀胱压力﹤40cmH2O导尿时行膀胱排尿训练：如挤压阴茎区、牵拉阴毛,在耻骨联合上进行有节奏的拍打等.7.除外医生处方,常规口服抗生素没有必要.神经源性膀胱功能训练技术[目的]促进膀胱排空,避免感染,保护肾脏功能,提高患者生活质量；[适应症]神经源性膀胱引起的尿潴留、尿失禁；[禁忌症]神智不清或是无法配合治疗；膀胱或尿路严重感染；严重前列腺肥大或肿瘤；[用物准备]快消液、记录本等.[操作方法]1.排尿意识训练〔意念排尿〕每次放尿或导尿前5分钟,患者卧位或坐于床上,指导其全身放松,想象自己在一个安静、宽敞的卫生间,听着潺潺的流水声,准备排尿,并试图自己排尿,然后由陪同人员缓缓放尿或导尿.想象过程中,强调患者利用全部感觉.每次放尿或导尿前均需进行.适用于不能自排小便的患者. 2.反射性排尿训练在导尿前半小时,患者坐位或卧于床上.通过寻找刺激点,如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1／3内侧,牵拉阴毛、挤压阴蒂〔茎〕或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,产生排尿.反射性排尿仅适用于一些特殊病例,其前提是：逼尿肌、括约肌功能协调,膀胱收缩容易触发,且收缩时压力在安全范围,收缩时间足够,无尿失禁.如在排尿时膀胱内压力明显增加,超过40cmH2O时间过长,须配合药物降低逼尿肌张力或弃用该方法. 3.代偿性排尿训练Grede按压法：患者坐位或卧于床上,用拳头于脐下3CM深按压,并向耻骨方向滚动,动作缓慢柔和,同时嘱患者增加腹压帮助排尿.每次导尿或自排小便末时进行.Valsalva屏气法:患者取坐位,身体前倾,屏气呼吸,增加腹压,向下用力做排便动作帮助排出尿液.此训练适用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者.对括约肌反射亢进；逼尿肌括约肌失协调；膀胱出口梗阻；膀胱-输尿管反流；颅内高压；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行代偿性排尿训练.4.盆底肌训练指患者有意识地反复收缩盆底肌群,增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量,以增强控尿能力.适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者.慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血、尿路感染急性期和肌张力过高者.〔1〕患者在不收缩下肢、腹部与臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉〔会阴与肛门括约肌〕,每次收缩维持5-10秒,重复10-20次／组,每日3次. 〔2〕在指导患者呼吸训练时,嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉,维持5-10秒,呼气时放松,重复10-20次／组,每日3次.〔3〕患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作,这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作〔约5-10秒〕,如让患者想象自己尿急,但还找不到卫生间,要先憋住尿〔想象疗法〕.重复10-20次／组,每日3次.〔4〕患者坐在椅子上,由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提,感觉想阻止肛门排气,从1数到10,然后缓慢放松.重复10-20次／组,每日3次.〔5〕患者可以坐在马桶上,两腿分开,开始排尿,中途有意识地收缩盆底肌肉,使尿流中断,如此反复排尿、止尿,重复5-10次,使盆底肌得到锻炼.每次自排小便时均进行.[注意事项]1.训练前必须做好评估,以判断是否可以进行训练；2.训练前告知患者或其陪护训练的目的,提高患者配合的积极性.3.训练要以患者不疲劳为宜.4.训练时要密切观察患者的反应与变化,患者出现不适应停止训练.5.训练过程中要定时做好动态评估和相关记录.神经源性直肠功能训练技术[目的]促进神经源性直肠功能恢复,早日建立习惯性排便.[适应症]神经源性直肠引起的便秘、大便失禁.[禁忌症]神智不清或无法配合治疗者.肛门和直肠局部皮肤破损或存在严重感染以与肛门和直肠肿瘤者.[用物准备]手套、润滑剂、快消液、记录本等.[操作方法]1.肛门牵张技术协助病员左侧卧位,双下肢稍屈髋屈膝,操作者食指或中指戴指套,涂润滑剂,缓慢插入肛门,用指腹一侧沿着直肠壁顺时针转动.每次指力刺激应持续5-10秒,每日1-2次,10-15个／次,可有效刺激肛门括约肌,引起肠蠕动,建立反射性排便.2.肛门括约肌训练术患者侧卧、双下肢稍屈髋屈膝,操作者手握拳于肛门向内压5-10次.使肛门外括约肌收缩—扩张—收缩,左右方向各10-20次,刺激直肠、肛门括约肌、诱发便意.3.盆底肌力训练术操作者协助患者平卧,双下肢并拢,双膝屈曲稍分开,叮嘱患者尽可能轻抬臀部缩肛、提肛10-20次,以促进盆底肌肉功能恢复,每天练习4-6次.4.腹部按摩术患者平卧,协助患者双下肢屈髋、屈膝.操作者站立于患者右侧,以手掌按结肠走行方向按摩,从升结肠—横结肠—降结肠〔右下腹—上腹部—左下腹〕的顺序按摩腹部,可使结肠的内容物向下移动,并可增加腹压,促进排便.5-10分／次可增加肠蠕动,利于排便.5.模拟排便法患者取坐位为佳.指导患者每日饭后〔早餐或晚餐〕1小时内定时排便,以餐后30-45分钟最佳,持续15分钟左右,保持在每天的同一时间进行,便于建立反射性排便.6.低桥式运动患者仰卧,双腿屈曲,双臂平放于身体两侧〔体弱无力患者可将双手抓住床沿〕,以脚掌与肩部支撑,靠腹肌与盆腔肌的力量,将臀部与腰腹抬离床,持续5秒左右还原,重复10-20次,每日上下午各运动1次,也可酌情增加.[注意事项]1.训练前必须做好评估,以判断是否可以进行训练.2.如病员不能自行完成训练时可给予帮助.3.行康复训练时,动作应轻柔,防止受伤部位的二次损伤.4.训练的强度不宜过大,以患者能够耐受为度.5.在行训练时应让患者主动参与,患者情绪稳定,主动配合参与各种指导训练是预防减少便。
神经源性膀胱的评定
神经源性膀胱的评定
*导读：(1)逼尿肌反射：亢进者膀胱出现无抑制收缩，不出现者为逼尿肌无反射。
……
脊髓损伤患者常有膀胱功能障碍，治疗前应明确膀胱障碍的类型，临床上，除了行尿流动力学等检查外，可采用以下较为简单的评估方法：
(1)逼尿肌反射：亢进者膀胱出现无抑制收缩，不出现者为逼尿肌无反射。
(2)冰水试验：4℃冰水60ml经尿管快速注入膀胱，很快冰水自
尿道口喷出则为逼尿肌反射亢进，冰水缓慢流出者为逼尿肌无反射。
(3)肛门括约肌张力试验：括约肌张力增高者多为逼尿肌反射亢进，括约肌松驰者多属逼尿肌无反射一类。
(4)尿道闭合压力测定：最大尿道闭合压力正常或高于正常者，
大多属逼尿肌反射亢进一类;最大尿道闭合压力低于正常者，大
多属逼尿肌无反射一类(正常值：女性50-94cm水柱，男性
80-100cm水柱)。
(5)尿道阻力测定：大多数逼尿肌反射亢进膀胱，尿道阻力正常
或升高，而大多数逼尿肌无反射膀胱，尿道阻力低于正常。
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液特点 易导致引流不畅或不完全
▪ 2、硬度不可调节 不能满足不同人群所需，易损伤尿道
专用的间歇性导尿管与普通管的区别
▪ 全管柔软、润滑 ▪ 插管过程稳定，导尿不会移动 ▪ 灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用 ▪ 导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少
尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生 率
注意事项
▪ 切忌等患者尿急时才排放尿液 ▪ 如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒
并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入 ▪ 在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉
挛所致，应等待5-10分钟再拔管 ▪ 阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿
前应将填塞物除去
肛门牵张排尿
间歇清洁导尿或银 库置导尿 a受体阻滞剂、口服 骨骼肌松弛药等
手术治疗
储尿和排尿均障碍
导尿
手术治疗
解除逼尿肌痉挛后若允许 导尿管插入，可用间歇导 尿的方式处理
耻骨上造瘘留置导尿，回 肠行膀胱替代成形术
间歇性导尿
▪ 定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时 插入膀胱，排空后即拔除
▪ 分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿 ▪ 目的：1、使膀胱规律性充盈与排空接近生理
SCI休克期
▪ 膀胱有压力，但压力不高 ▪ 首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态
不引起易感染 ▪ 饮水量 2000-2500ml/天 ▪ 2-4周后间导
保留导尿
▪ 抢救期和不能主动配合时使用 ▪ 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注
意保持导尿管的正常方向和固定方法 ▪ 个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱
间歇性导尿的操作
▪ 用品：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油 ▪ 清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍 ▪ 导尿管：橡胶、塑料、硅胶
内径1.2-2.0mm 男性 F10-14号 女性 F14-16号
间歇导尿材料的选择
▪ 传统：1、无菌导尿包
▪
2、一次性吸痰管
▪
3、各种导尿管
传统导尿材料的不足
▪ 1、管道的头端设计缺点 头端大---未考虑男性尿道的解剖特点，易
▪ 来自脊髓T11-L2 ▪ 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换
元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌 ▪ 末梢分泌去甲肾上腺素，使以a1肾上腺素
能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约 肌收缩，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而 抑制排尿。
躯体神经
▪ 主要由第2-4骶神经组成阴部神经 ▪ 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧
支架或人工假体
间歇导尿优点
▪ 感染和并发症减少 ▪ 膀胱容量增加或恢复正常 ▪ 残余尿减少 ▪ 精神压力和经济负担减轻
间歇导尿的顾虑
▪ 反复插：感染、痛苦、水肿、出血 ▪ 实施难：护士、家属、患者
实践证明
▪ 痛苦少，感染少 ▪ 自动排尿快，易接受 ▪ 早期出院，生活质量提高
并发症
▪ 尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损 伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经 反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上 者）、膀胱结石等
状态，防止膀胱过度充盈；2、规律排出残余 尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染；3、 使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢 复膀胱的收缩功能
适应症
▪ 神经系统功能障碍：SCI、多发性硬化、脊柱 肿瘤等导致的排尿问题
▪ 非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产 后尿潴留
▪ 膀胱内梗阻致排尿不完全 ▪ 常用于下列检查获取尿液检测标本：精确测
尿道粘膜损伤
操作流程
▪ 准备用物---清洗会阴部---洗手---导尿管的润 滑和使用---拔出导管的方法
间歇性导尿的护理
▪ 每4-6小时导尿一次，或根据摄入量定 ▪ 膀胱容量400-500毫升，配合饮水控制 ▪ 残余尿少于80-100毫升时，可停止导尿 ▪ 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导
张性。
受体分布
▪ α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该 部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加
▪ β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 ▪ 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩
排尿的高级控制
▪ 脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4 ▪ 脑干“排尿中心”：脑桥 ▪ 大脑皮质高级中枢
排尿的高级控制
▪ 膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三 角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束 上行达脑干及大脑皮质。
-随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压 力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。 膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向 上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结 构，阻力下降。 ▪ 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
下尿道神经支配
▪ 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 -副交感神经 -交感神经 -躯体神经 -中枢控制下相互协调
副交感神经-支配逼尿肌-排尿
▪ 副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆 神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节 或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维 支配逼尿肌
▪ 逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节 后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼 尿肌收缩而排尿。
▪ 对括约肌无作用
交感神经-支配逼尿肌-储尿
尿潴尿
▪ 由膀胱引起：神经源性逼尿肌松弛；肌源性 逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加；逼 尿肌正常（但有认知、运动等问题）
▪ 由出口引起：机械性因素：内括约肌功能性 梗阻；外括约肌功能性梗阻
潴留与失禁混合
▪ 逼尿肌-括约肌失协调引起 ▪ 逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问
题）
Madersbacher分类
▪ 插管时动作应轻柔，尤其男性患者
▪ 如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿； 尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦 加重并难以忍受；其他
▪ 专用的排尿记录表
▪ 膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够 的阻力是间歇性导尿的前提
禁忌症
▪ 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮 ▪ 患者神志不清或不配合 ▪ 按受大量输液 ▪ 全身感染或免疫力极度低下 ▪ 有显著出血倾向 ▪ 前列腺显著肥大或肿瘤
无尿失禁发生） ▪ 2、排尿意识训练（意念排尿）留置导尿
▪ 3、反射性排尿训练：在导尿前30分钟，逼尿 肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发， 收缩压力在安全范围内
诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100 次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴手
代偿性排尿训练
▪ Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手 指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力 向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻 骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用 暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可 导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。
外部集尿器
留置导尿
a受体激动药，丙咪 嗪 尿道周围胶原注射、 尿道悬吊、人工括 约肌
尿潴留
膀胱原因
膀胱再训练 导尿 药物
定时排尿、反射性 排尿训练、Valsalva 屏气法，Crede手法
间歇清洁导尿或银 库置导尿
胆碱能激动药（氨 基甲酰甲基胆碱）
手术治疗
神经刺激疗法
尿潴留
出口障碍
膀胱再训练 导尿 药物
▪ 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括 约肌功能正常
残余尿测定
▪ 排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿 ▪ 正常女性≦50ml，男性≦20ml ▪ 残余尿>100ml，需用导尿等方法辅助排出 ▪ 常用方法 导管法和B超法
处理的策略和流程
▪ 早期处理 ▪ 恢复期处理
脊髓损伤后第一关注
▪ 膀胱的压力：充盈时的、排空时的 ▪ 膀胱的规律性 ▪ 第一天就介入 ▪ 没有感染+没有漏尿不等于安全 ▪ 排空比储尿更重要
量尿量：用于经阴道或腹部的盆腔超声检查 前充盈膀胱；尿流动力学检测
禁忌症
▪ 不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者 ▪ 缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者 ▪ 尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻 ▪ 可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤 ▪ 膀胱容量小于200毫升 ▪ 尿路感染 ▪ 严重的尿失禁 ▪ 每天摄入大量液体无法控制者 ▪ 经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者 ▪ 下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道
个别病人预防性使用抗生素，预防感染 ▪ 可能引起的并发症：发热、出血、感染 ▪ 签知情同意书
安全容量是关键
▪ 对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对 容量大小并无多大临床意义，最重要的是要 了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于 40cmH2O时的容量
▪ 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的 功能才能得到保护
神经源性膀胱的评估与处理
下尿道解剖
▪ 膀胱逼尿肌（平滑肌） -内纵Байду номын сангаас中环、外纵
▪ 尿道内括约肌（膀胱颈结构） -功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼 尿肌功能
▪ 尿道外括约肌（骨骼肌） -贡献下尿道50%张力
▪ 下尿道平滑肌 -贡献下尿道50%张力
尿道括约肌
▪ 功能性内括约肌和解剖学外括约肌 ▪ 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
用物
▪ 设置支架、刻度管（100cm）、进水管和出 水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温 至35-37度
操作方法
▪ 患者取仰卧位，尽量自主排尿和手法排尿 ▪ 插入导尿管测定残余尿量 ▪ 接通所有测定装置，以500ml/20-30min（1h）
的速度滴入生理盐水 ▪ 观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢
▪ 留置导尿 ▪ 耻骨上膀胱造痰：暂时性和永久性
膀胱再训练
▪ 根据学习理论和条件反射原理，通过患者的 主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排 尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复， 减少下尿路功能障碍对机体的损害
方法
▪ 1、行为技巧 ---习惯训练（提醒患者定时排尿） ---延时排尿（形成3-4小时的排尿间期，