消化内科疑难病例
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✓ 少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑 （Grey-Turer征）或脐周皮肤蓝-棕色斑 （Cullen征）。
✓ 如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿 或假性囊肿。
✓ 也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔 积液体征。
✓ 低血钙可以引起抽搐，但较少见。
18
实验室检查
血淀粉酶：起病后6—12h开始升高，48h开始下 降，持续3—5天。超过500U/L结合临床可以确 诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉 酶持续升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、 胰性腹水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉 酶轻度升高，但多数不超过500U/L。尿淀粉酶： 发病12—24h开始升高，升高晚但下降慢，持续 1—2周，适用于就诊较晚的病人。
11
急性胰腺炎的临床病理生理变化
12
胰腺炎的病理分型
1，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量 脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无 腺泡坏死及血管损伤出血。 2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄 白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色， 可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。 主要特点： 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血
9
最有可能的诊断
急性胰腺炎（Biblioteka Baidu型，高脂血症型）
10
急性胰腺炎的定义及发病机制
指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的 化学性炎症。 发病机制：正常情况胰酶→十二指肠→肠激酶→胰蛋 白酶→激活各种消化酶→食物消化 自身消化机制
病因→腺泡内酶原激活→连锁反应 胰腺导管通透性增加→活性胰酶渗 入胰腺组织。
4
需要补充的病史及辅助检查
有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L， 未治疗，平时血糖未检测。 辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L
LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L, 血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未见异常。
14
急性胰腺炎的病因
酗酒与暴饮暴食 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤， ERCP术后 内分泌与代谢障碍：高钙血症 ，高脂血症，特别是
高甘油三脂血症，治疗前TG>11.3mmol/L或5.611.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。
感染：不少见。 药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。 自身免疫性疾病：干燥综合征等。 其他：遗传性、特发性。
2
患者至本院急诊，查血常规：WBC：21.1*109/L， 血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未见明显异常，急诊 给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步 诊断与治疗，收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。 个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否认 有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。 婚育史：无殊。 家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。
消化内科疑难病例讨论
规培第十一组 符碧峰
1
病史
一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛， 持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射， 无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐 后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背 部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻 肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。
5
病史特点
患者，青年男性，有食用火锅史。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有 压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴性,麦 氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。 辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降， 血糖升高，血脂明显升高。
6
提问
可能的诊断有哪些？
7
可能的诊断
• 黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在 胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓 肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等
• 脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难 少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死
17
急性胰腺炎的体征
✓ 多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有 时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及 腹部移动性浊音。
3
体格检查
神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃 型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软， 上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝 脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴性,麦氏点无 压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣 音1次/分。
急性胃炎？ 急性心肌梗死？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ 急性胃肠穿孔？ 急性胆囊炎？
8
鉴别诊断
消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发 作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成 胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。 急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷， 可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。 急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹 肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。 急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与 饮食有关，可通过腹部B超加以鉴别。
15
急性胰腺炎的症状
• 腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。多 数位于中上腹部，也可位于左右上腹部， 并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位 或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹 痛剧烈，持续时间长。
• 恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少 数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。
16
急性胰腺炎的症状
• 发热：多数病人有中等度以上发热，持续3—5 天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应 怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染
其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等
13
急性胰腺炎的病因
胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎 症或蛔虫。 发病机制：“共同通道”学说 ①壶腹部出口梗阻
②Oddi括约肌松弛
③胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红
素
、溶血卵磷脂→胆胰
间淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶 →AP
✓ 如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿 或假性囊肿。
✓ 也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔 积液体征。
✓ 低血钙可以引起抽搐，但较少见。
18
实验室检查
血淀粉酶：起病后6—12h开始升高，48h开始下 降，持续3—5天。超过500U/L结合临床可以确 诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉 酶持续升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、 胰性腹水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉 酶轻度升高，但多数不超过500U/L。尿淀粉酶： 发病12—24h开始升高，升高晚但下降慢，持续 1—2周，适用于就诊较晚的病人。
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急性胰腺炎的临床病理生理变化
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胰腺炎的病理分型
1，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量 脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无 腺泡坏死及血管损伤出血。 2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄 白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色， 可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。 主要特点： 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血
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最有可能的诊断
急性胰腺炎（Biblioteka Baidu型，高脂血症型）
10
急性胰腺炎的定义及发病机制
指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的 化学性炎症。 发病机制：正常情况胰酶→十二指肠→肠激酶→胰蛋 白酶→激活各种消化酶→食物消化 自身消化机制
病因→腺泡内酶原激活→连锁反应 胰腺导管通透性增加→活性胰酶渗 入胰腺组织。
4
需要补充的病史及辅助检查
有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L， 未治疗，平时血糖未检测。 辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L
LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L, 血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未见异常。
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急性胰腺炎的病因
酗酒与暴饮暴食 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤， ERCP术后 内分泌与代谢障碍：高钙血症 ，高脂血症，特别是
高甘油三脂血症，治疗前TG>11.3mmol/L或5.611.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。
感染：不少见。 药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。 自身免疫性疾病：干燥综合征等。 其他：遗传性、特发性。
2
患者至本院急诊，查血常规：WBC：21.1*109/L， 血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未见明显异常，急诊 给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步 诊断与治疗，收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。 个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否认 有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。 婚育史：无殊。 家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。
消化内科疑难病例讨论
规培第十一组 符碧峰
1
病史
一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛， 持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射， 无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐 后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背 部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻 肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。
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病史特点
患者，青年男性，有食用火锅史。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有 压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴性,麦 氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。 辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降， 血糖升高，血脂明显升高。
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提问
可能的诊断有哪些？
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可能的诊断
• 黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在 胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓 肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等
• 脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难 少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死
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急性胰腺炎的体征
✓ 多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有 时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及 腹部移动性浊音。
3
体格检查
神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃 型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软， 上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝 脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴性,麦氏点无 压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣 音1次/分。
急性胃炎？ 急性心肌梗死？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ 急性胃肠穿孔？ 急性胆囊炎？
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鉴别诊断
消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发 作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成 胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。 急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷， 可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。 急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹 肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。 急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与 饮食有关，可通过腹部B超加以鉴别。
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急性胰腺炎的症状
• 腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。多 数位于中上腹部，也可位于左右上腹部， 并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位 或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹 痛剧烈，持续时间长。
• 恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少 数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。
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急性胰腺炎的症状
• 发热：多数病人有中等度以上发热，持续3—5 天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应 怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染
其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等
13
急性胰腺炎的病因
胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎 症或蛔虫。 发病机制：“共同通道”学说 ①壶腹部出口梗阻
②Oddi括约肌松弛
③胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红
素
、溶血卵磷脂→胆胰
间淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶 →AP