哮喘的分级治疗

制药物 。所以少用或不用缓解药物也是哮喘成功治疗的目
标和判断标准 。2～5级还需要使用控制药物 。第 2级 ,加
任一种控制药物如低剂量吸入糖皮质激素 ( ICS)或白三烯
调节剂 。第
3级 ,加 1种或
2种控制药物如
ICS加长效
β 2
2
受体激动剂 ,中 - 高剂量 ICS,低剂量 ICS加白三烯调节剂
病学分会委员 ,哮喘学组专家组成员 。《中华结核和呼吸 杂志 》、《中华急诊医学杂志 》、《国际呼吸杂志 》、《Chest (中 文版 ) 》、《中国呼吸和危重病杂志 》、《中国实用内科杂志 》 等编委或常务编委 。《Am J Resp ir Crit Care M ed》、《 Eur Resp irM ed》、《Acta Pharm Sina》、《CMJ》等杂志审稿人或通 讯编委 。美国胸科医师学院资深会员 ( FCCP) 、美国胸科学 会 (ATS)会员 。已在国内外杂志发表论文 120 余篇 ,其中 SC I收录 16篇 ( IF > 30) ,主编或参编专著 15部 。
白三烯调节剂在哮喘治疗中作为控制药物有着重要的
地位 ,尤其对成年人而言 。单独使用可以作为轻度持续哮
喘 (第 2级治疗方案 )的一个替代方案 ,与 ICS联用治疗中 2
重度哮喘可 以减少激 素 的 用 量 并 且 可 以 增 加 哮 喘 的 控
制
[
12
-
13
]
。而口服
β 2
2受体激动剂只
很
偶尔地与
ICS合用 ,
评估后要以控制为目的制定治疗方案并加以实施 。治
疗方案的制订要兼顾患者目前的治疗方案以及哮喘控制的
水平 。大多数有持续症状且未经正规治疗 ( treatment2na2
ive)的患者可以从第 2级开始治疗 。如果首诊时即提示哮
喘明显未控制 ,则从第 3级开始治疗 。
哮喘治疗方案分为 5级 ,从 1级到 5级 ,治疗强度逐步
为了实现哮喘控制的目的 , 2006 年版 GINA 为哮喘长 期治疗设计了一个简单的程序 ,即依照评估 —以控制为目 标的治疗 —维持控制的监测 —再评估这样的循环进行 。
整个循环以哮喘控制为核心 ,首先进行病情评估 ,评估 采用的标准可以是 GINA中提到的较简明的控制水平分级 标准 ,但该标准尚未得到实践 。我们还可以采用其他一些 已经在临床工作中有效使用的评估标准 ,如哮喘控制试验
或低剂量 ICS加茶碱缓释制剂 。第 4 级 ,在原控制药物基
础上选择将 ICS增加到中 - 高剂量并联合 LABA ,或在其他
控制药物基础上再增加白三烯调节剂或茶碱缓释制剂 。第
5级 ,在控制药物基础上再增加口服糖皮质激素 (最低剂
量 )或抗 IgE治疗 ,或是 2种都加 。调整治疗方案基本参照
以上原则 ,同时要考虑实际情况 ,比如药物是否容易得到 ,
控制 ,通过升级治疗和降级治疗调整治疗方案 ,最终达到以
最低级别的治疗方案以及最低的 ICS剂量实现最安全的哮
喘控制 。
参考文献
[ 1 ] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (支 气管哮喘的定义 、诊断 、治疗及教育和管理方案 ) [ J ]. 中华结 核和呼吸杂志 , 2003, 26 (3) : 132 - 138.
[ 2 ] LeRoy M. Graham. Classifying asthma [ J ]. Chest, 2006, 130, 13 s - 20 s.
[ 3 ] Global Initiative for A sthma. GINA workshop report, global strategy for asthma management and p revention ( revised 2006) [ S ]. Avail2 able at: www. ginasthma. org.
哮喘的分级治疗
沈华浩 ,应英华
【中图分类号 】R5 【文献标志码 】A 沈华浩 ,男 ,教授 、主 任医师 、博士生导师 。现 任浙江大学医学院附属二 院呼吸内科主任 、内科教 研室主任 ,浙江大学呼吸 疾病研究所所长 。1993— 2001年期间曾在美国 、加 拿大从事研究和做博士后 课 题 。兼 任 美 国 M ayo Clinic 客 座 科 学 家 , 浙 江 省医学会呼吸病学分会主 任委员 ,中华医学会呼吸
哮喘分级治疗的基础是合理的分期 。2002年 GINA 将 哮喘分为慢性持续期和急性发作期 ,前者又可根据严重程 度分为 4期 。我国指南将哮喘分为慢性持续期 、急性发作 期和缓解期 ,慢性持续期也同样根据严重程度分为 4 期 (见本期专家笔谈栏目“最新全球哮喘防治指南解读 ”) 。 严重程度分级主要针对首次就诊或未规则治疗患者 ,这样 的分期有利于为这些患者制订治疗方案 。而一旦接受了治 疗 ,就要根据治疗期间的分期方法重新评估严重程度 (见 本期专家笔 谈 栏 目“如 何 对 支 气 管 哮 喘 进 行 合 理 分 期 分 级 ”) 。同时治疗方案也需要做出相应调整 (升级或降级 ) 。 例如 :患者目前的治疗是按照轻度持续 (第 2 级 )的方案 , 经过治疗后患者目前的症状和肺功能严重程度仍为轻度持 续 (第 2级 ) ,说明目前的治疗级别不足以控制病情 ,应该 升级治疗 ,因此 ,病情严重程度的分级应为中度持续 (第 3 级 ) ,治疗上应采用中度持续 (第 3 级 )的治疗方案 。然而 基于该分级方法的分级治疗比较复杂 ,不便于理解和记忆 , 给临床的更好应用带来一定困难 。LeRoy M. Graham[2 ]在 CH EST发表的一篇文 章 中 提 到 这 样 的 严 重 程 度 分 级 不 能 够很好地在临床工作中应用 ,并且有一些缺陷 ,特别是对于 内科医生而言能可靠地应用这一标准是有一定难度的 ,不 同医生之间根据这个标准做出的病情判断有很大的差异 , 从而导致治疗方案的不同 。同时他指出该严重度分级标准 缺乏循证医学证据 。 GINA 自 2002 年每年都会进行修订 , 2006年版 GINA[3 ]对哮喘的严重程度分级做了修改 ,原来 治疗前的分级方式只推荐临床研究入选研究对象时用 ,不 用于为患者制订治疗方案 。2006年版 GINA还重点强调了 哮喘控制的概念 。哮喘控制被定义为哮喘症状的控制 。理 想状态下哮喘控制不仅仅是临床症状 ,同时还是实验室指 标和病理生理特征的恢复 。然而因为达到这些目标需要的 花费较大 ,且也不具有普遍可行性 ,目前哮喘控制仅被定义 为临床症状的控制 ,分为控制 、部分控制和未控制 3个水平 (见本期专家笔谈栏目“最新全球哮喘防治指南解读 ”) 。 2004年公布的一项全球多中心临床研究表明 ,大多数病人 通过以哮喘控制为目标的治疗 ,可以达到临床控制 [4 ] 。
是否安全 ,费用高不高以及患者本人对达到的控制级别是
否满意等 。
2006年 , GINA 修改了一些对哮喘控制药物的认识 。
首先对于 LABA 的作用 ,与单用 ICS相比 LABA联合 ICS可
以增加 ICS的作用 ,更好地改善症状 ,减低夜间哮喘发作 ,
改善肺功能
,减少短效
β 2
2受体激动剂的使用
·260·
CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE Feb 2007 Vol127 No14
治疗 ,可以达到哮喘的治疗目标 ,即达到并维持哮喘的临床 控制 。
2006 - 11 - 09收稿 本文编辑 :杨永庆
【文章编号 】1005 - 2194 ( 2007 ) 04 - 0260 - 03
中国实用内科杂志 2007年 2月 第 27卷 第 4期
·26ຫໍສະໝຸດ Baidu·
(A sthma Control Test) ,哮喘控制问卷 (A sthma Control Ques2
tionnaire) ,哮喘治疗评估问卷 (A sthma Therapy A ssessment
Q uestionnaire) [5 - 7 ]等 。
作者单位 :浙江大学医学院附属二院 浙江大学呼吸疾病研究 所 ,浙江 杭州 310009
E2mail: hshen@mail1hz1zj1cn
防治的最新指导意见 。2002年初 ,中华医学会呼吸病学分 会哮喘学组决定参照 GINA 有关文件 ,以及近年来我国在 防治工作中的经验 ,重新修订了我国的《支气管哮喘防治 指南 》[1 ] 。在这 2版指南中均提出了哮喘分级治疗 ( step2 wise)的概念 ,即根据病情的严重程度分级采取不同的治疗 措施 ,并根据病情控制变化增减 (升级或降级 )选择治疗药 物。
个月后 ,需要进行降级治疗 ,最终目的是以最低级别的治疗
和最低剂量的药物同样获得哮喘的控制 ,同时获得最大的
安全性 。如果未达到控制 ,就要升级治疗 (比如增加吸入
激素的剂量或增加其他药物 ) ,最终实现哮喘控制 。
在实现哮喘控制以后 ,为了维持控制 ,仍需要对病情进
行监测 ,这是因为哮喘本身是一种易变化的疾病 ,需要不断
【关键词 】 哮喘 ;分级治疗 Keywords A sthma; Grading treatment
支气管哮喘 (以下简称“哮喘 ”)是一种常见的呼吸道 慢性炎症性疾病 ,常常反复发作 ,不仅影响了患者的生活质 量 ,而且造成了一定的心理影响 ,同时还给其家庭带来一定 的经济负担 。减轻哮喘的危害有赖于积极有效的治疗 。治 疗不足无法减轻哮喘的危害 ,治疗过度既浪费资源又会给 患者带来副反应 。那么怎样的治疗才是最恰到好处呢 ? 2002年 世 界 卫 生 组 织 (WHO ) 、美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (N IH ) 、美国心肺和血液研究所 (NHLB I)召集有关专家重 新修订了《全球哮喘防治创议 》( GINA ) ,提出了全球哮喘
患者 ,需要更长的时间 。治疗过程中 ,应规律地进行病情监
测 ,不断地评估是否达到控制 。评估的频率因人而异 。一
般来说首诊后 1～3个月 1次 ,以后每 3个月 1次 ,在哮喘
加重后 ,就要增加为 2周至 1个月 1次 。
总之 , 2006年 GINA 推荐的哮喘分级治疗方法强调了
以哮喘控制为目标 ,循环进行评估 ,治疗以达到控制和维持
β 2
2受体 激 动 剂 都 可 能 导 致 对
β 2
2受 体 激 动 剂 的 相 对
耐
受 [9]。
最近提出使用 ICS与快速 LABA 同一装置同时作为控
制和缓解药物 ( SMART)来治疗哮喘 ,可以使哮喘控制维持
在较高的水平 ,并且减少哮喘急性加重的发作 ,从而避免住
院和全身糖皮质激素的使用 [ 10 - 11 ] 。
,减少哮喘急
性加重 ,并且使更多的患者以较小剂量的 ICS更快地实现
哮喘控制 。但是最近的资料表明 ,在某一部分人群使用吸
入 LABA 会导致哮喘相关死亡危险度的可能增高 [8 ] ,这引
起了大家的重视 ,因此美国食品药品管理局和加拿大健康
组织认为吸入 LABA不能作为独立方案治疗哮喘 ,仅仅推
荐与 ICS合用 。同时规则使用无论长效还是短效的快速
地监测病情 ,更重要的是在维持控制至少 3个月后 ,需要进
行降级治疗 ,最终目的是以最低级别和剂量的药物来获得
最安全的哮喘控制 。这样的评估可以是由专业医生进行 ,
也可以由患者本人在接受培训后进行 。对大多数控制治疗
而言 ,在治疗开始后的几天内症状就会有改善 ,但是获得明
显的改善需要 3～4个月 。对那些重度且长期治疗不足的
作为独立治疗方案规则使用很可能有害 ,所以必须与 ICS
联合使用 。色苷酸钠和奈多罗米纳 ( nedocrom il sodium )对
成人哮喘长期治疗的作用非常有限 ,他们抗炎的作用很弱 ,
所以不再推荐作为单独治疗方案 ,而是作为低剂量 ICS治
疗的一个替代方案 [14 ] 。
经过以上治疗 ,如果已经达到控制 ,在维持控制至少 3
加强 ,即治疗药物的种类增加 ,剂量也增加 。在每一级别 ,
都需要按需使用缓解药物 ,缓解药物主要是指起效迅速的
β 2
2受体激动剂
,可以是短效的
,也可以是长效的
,作为替代
还可以选择吸入抗胆碱能制剂
,口服短效
β 2
2受体激动剂
,
某些长效
β 2
2受体
激
动
剂
(LABA )和短效茶碱 。规则使用
缓解药物也是判断哮喘是否控制的指标 ,提示需要增加控