病历质控评分标准

住院病历质量评定标准（总分
项
要求
目
首页有项必填
眉病历眉栏各项齐全
栏 病历在24小时内完成（要求注明几时几
分）
简洁明了，不超过20字
主完整：症状+（部位）+时间 诉能产生第一诊断
症状不用诊断名词
应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
病简要记述入院前的诊疗过程 史重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月
经、生育史，家族史齐全。传染病应有 流行病史
生命体征四项齐全
体一般情况检查齐全
检各系统检查齐全
有专科或重点检查
首次病程录按时完成（时间记至时分），
重点记录主要临床症状和体征，初步诊 病
断和诊断依据，以及初步诊疗计划 程
能反映三级查房”的情况 录
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查 房分析意见
无病情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，
主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1
10
分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳
性体征扣3分
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏
断
应有的检验及特殊检查齐全
治
合理、正确、及时10
疗
在院病历及死亡病案内应附有门诊病
历。应有的各项记录齐全：
1轮转交、接班记录
2转科、接收记录
3会诊记录
其
八④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）
他
记录8
记பைடு நூலகம்
5出院录
录
6死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内 讨论）
7特殊手术的术前讨论记录
8术前小结
书写整洁、语句通顺、语法正确，简化
字以《简化字总表》为准
苴
丿、
他度量衡单位采用法定计量单位
8
要上级医师修改病历用红笔
求书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天 每次扣1分（扣至10分为止）
15划各扣2分
不能反映三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分
病危病人随时记，重病人每天记，一般
病人1〜3天记一次，慢性病人最长5天
记录一次；手术病人有术后记录，术后
连续记3天
住院1〜2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的确定
确切，依据充分、合理，主次排列有序，
诊
诊断名称规范10
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣
3分
无术前讨论记录扣5分无术前小结扣5
分
字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨
行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分， 语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右 相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣0•2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
标
准扣分标准
分
漏填一项扣0.2分
漏填一项扣0.2分
6
超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣
1分
冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
8
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
15
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分