小建中汤临证推论

2019年2月第26卷第3期

小建中汤临证推论

谢焕青

小建中汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，由桂枝汤加饴糖倍芍药而成，温中补虚、和里缓急。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼。手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。现多用于中焦虚寒，肝脾不和证。此方重用芍药名建中者，中气生于相火，相火降于甲木故也；相火降则中气运，交相为用，其机甚速。芍药性寒味苦，不如与饴糖、姜、枣桂枝甘温之味同用，将苦寒之性化合，必伤土气而败相火。造化之气，地面之上的少阳相火，降于土下，藏与水中，远为一年之根，近为中气之本，人身亦尤是耳。故降甲木以敛相火，为治虚劳之大法，为建中气之关键。胆经与相火关系全身，可谓大矣。

虚劳如兼见咳嗽，即入危险之境。如咳嗽不愈，便为难治。因相火下降，全赖肺金的收敛之力。咳嗽不愈，肺金的收力散失，相火永不能降，发热不止，中土无根。肾水不能复生，肝木之气枯竭。五行消灭，不能生也。此病兼见咳嗽，仍用原方。因肺金收降，本自然性能。只要甲木能降，相火下行，不伤肺金。中气回复，肺金自能下降而不咳。如加用治咳之药，必伤津液，咳反加重。叶天士谓，芍药入肺经，其意即此。此病为气化为病，形质未损之方。如为病日久，性质损坏，此方诸药均不相宜。张仲景立虚劳之法，乃形质未损之法。倘或于形质已损之虚劳亦用此方，不惟无效，病反加重。因形质既坏者，芍药之大苦大寒，不能受用。炙甘草、大枣甘味，亦能聚气而加咳。形质已坏者，咳嗽发热自汗，枯瘦而脉象细数，饮食极少，不能起床也。人身形以生气，气以成形。形质已损，气无所生，故为难治。虚劳病32岁前得者，发热不止，必入危险之境。32岁后得者，可不发热，可免危险。因32岁为四八之期，男子四八，肾水固定，水能藏火，故不热。女子四七之后，肾水固定也。

虚劳之病，至如此情形，可谓重矣。治法不独降胆经相火以建中气，此五行之妙。中气在二土之间，胃土

作者单位：315700 浙江象山养生堂仁德国医诊所中医内科通信作者：谢焕青，Email:2954669748@ 喜清降，脾土喜温升。胆经相火下降，则胃土清降而脾土温升。二土升降，中气自任。尤妙在饴糖、白芍合用重用。虚劳用芍药：一要用辛甘之药，和其苦味；二要有干燥烦热之证，否则减轻用；三要右手关上，胜过他脉。关上乃肝胃脉，冬至后夏至前不善用之，最败火土，中伏后最易见功。因夏至后太阳南行，中伏地面之上压力渐增，地面上的太阳热力遂压入地面下，以后愈压愈深、愈压愈多。造化的中下，阳气充足，人身胆经降入中下的阳气亦充足，故芍药降胆经之功甚伟。处暑后，地面上的阳气正在入地，胃间的阳气更足，故处暑后用芍药尤易见功。冬至后地面下阳气左升，阳根疏泄。人身此时中下阳泄，根本动摇；芍药苦寒，故用之见过。老人与久病之人，冬至后死亡较多，中下阳根泄动故也。圣人春夏养阳，秋冬养阴，一日之间，午前宜养阳，午后宜养阴。养阳者，不用寒凉以伤中下之阳也；养阴者，不用燥热以伤中上之阴也，此指大概而言。温病篇，温疹各方，均不用芍药。因温疹之时，正天人之气，阳气动摇根本之时。温疹之热，乃下部微阳上冲所化之热，并非胆经不降相火所化之热。故温病本气篇各方见功极速，而皆可靠也。不仅用芍药应研究节气，凡用苦寒之药与滋润发散之药，与治小儿发热，皆应知节气的关系。东不冷冻之地更宜注意。

人身腠理，为气血流通关键；质系油膜，为胆经相火之所司。虚劳病气血不通，即腠理油膜干涩之故。小建中汤最通腠理，血痹身体不仁，功效尤著。如左腹似痛非痛，芍药、冰糖补身右之阴即愈，右降则左升也。胆经之阴，降入肝经，则肝阳和也。虚劳病，最忌黄芪与当归并用。黄芪性补阳，最往上升，最伤阴液。当归性湿而滞，败脾滑肠。惟津液不足，用当归、党参卧时嚼服一钱，甚效。党参补中气之津液，当归补水气之津液。胆木右降以生肝木，气机得调，失眠尿多，颇有特效。黄芪的妙用，在补卫气。卫气虚陷不起者，非黄芪不能补回。世误黄芪补卫为补肺，肺主下降，肺主下降何可用黄芪以升之，黄芪的芪字误为耆老的耆字，遂又误黄芪为补药之长。

虚劳之病，脉象浮虚者易诊，脉象弦细而涩者难治。

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中国乡村医药

小建中汤用生姜、桂枝之辛散以和芍药之收敛，炙甘草、红枣、饴糖之甘补以和芍药之克伐，使土木之气舒展调和，细涩之脉渐转柔和。其所以能转柔和者，中气之复也。如姜、桂、枣、草、饴糖的分量多少，不适合于调和芍药，必有因用芍药，脉反加弦，病反加重者。弦细之脉，不喜芍药之苦寒收敛也。弦细在左，右不弦细，中气未被木气克完，尚有可为。若右脉亦弦细而涩，便难治矣。

小建中汤，亦治遗精阴头寒。肝主宗筋，阴头寒，肝经寒也。肝经乙木，生于胆经相火，胆经不降，阴头乃寒。芍药降胆经相火，交于肾水。肝木得根，是以阴头不寒。若以热药以温阴头，热药燥动枯木，不惟阴头仍寒，遗精必更加重。世谓精满自遗，不知饮食化精，积精化气，岂有满时，精之化气，全在肝胆二经运动之圆。肝胆二经，何以运动不圆？一由中气虚，一由腠理滞。小建中汤，建中气通腠理，降胆经升肝经，遗精第一仙方。梦因肝水升气不遂而成，所谓物质生精神也。

饮食入胃，先变化成饴糖，储于胃壁后方，以运输于各脏腑及全体。胃壁后方，即五脏六腑系于脊之处。此处饴糖存储者多，身体必壮；存储者少，身体必衰。胆管由十二指肠下降，为全身升降锁钥。《内经》谓十一藏之气，皆取决于胆。言胆经由十二指肠下降，全身的升降乃通也。小建中汤多用饴糖，重用芍药，酸甘化阴，使左尺脉加多，建中又能补水，左尺脉加，白芍降胆经之能事也。饴糖愈多愈妙，桂枝愈少愈妙。麦芽消积散气，芍药破结通瘀，力量均大。小建中汤并用之，须藉红枣之补益以济其偏。不然，虚人每有克伐之感觉，则红枣分量应重用也，按各人脉象酌定之。脾湿尿短，忌用饴糖，饴糖即麦芽糖。鸡肝1个、炒白芍1两，同煮烂，晒干研末；每早晚服1钱，亦有小建中汤之功。凡阴虚胆逆之人，十二指肠形质枯损，不受小建中汤甘味者服之。胆管胃部，即见疏通下降之效。连服数日，失眠尿多并胆胃不降，于肝木燥动等虚劳之病，有出乎意外之功力。鸡肝大升肝阳，白芍大降胆阴，二味同用，阳升阴降之力大且迅速。二味多少，随时按证配合。如服后病见减少，而半夜大便者，此为肝热，酌加白芍。此方治遗精特放，通滞之力大也。若胆胃之阳不旺者，白芍减半。此方黄连阿胶鸡子黄汤参看。

同学关崇卿，寒露后，交戌时，左鼻出血，数日不愈，脉弦细急数。命服黄连阿胶鸡子黄汤，1剂脉和而愈。寒露阳气下降入土，比秋分多。肝木根气增加，肝阳升得太过，肺金降力受伤，肝气自左升也，于是左鼻出血。肝升肺降，中气大亏，故脉急数。肝阳化热伤阴，故脉弦细。此病如用补中凉血之法治之，必能见效，但不能如此汤之见效而脉和迅速。因黄连所降之热，即是鸡子黄所补之虚，即是黄连所降之热。虚即是热，黄连与鸡子黄化合，既不见虚，也不见热。鸡子黄润而大热，其性上升；黄连燥而大寒，其性下降。同具中土之色，两下混合则生中气。中气升得迅速，故脉象和的迅速而病止也。经方功效，皆是如此。由此旨而推之，黄连阿胶鸡子黄化合所治之虚病多矣。鸡子黄1枚、黄连1钱，煎透去渣，调黄至极匀。大有再造生命之功，且能通调一切气血滞塞不和诸病。中风寒者，加干姜一二钱；中寒者，单嚼食干姜，不甚觉辣。牛肚1斤、生白芍1两或5钱，水六碗煎成1碗，分两次服，兑入饴糖1～2两。有小建中汤之功，而补损之力独大。半身不遂，久服尤妙。牛肚不可去黑皮，老人日日服之，增寿可靠，淡食。白芍秋后可多用，冬至后宜少用。

（收稿：2018-01-26）

（发稿编辑：张戈薇）

患者连用7天后白带由赤黄变白，小腹时有隐痛，续方1个月后，白带正常，复查无盆腔积液。该方以四妙丸为主方加减，白术以补脾为主，苍术以醒脾为要，二者伍用，一散一补，一胃一脾，水湿得以运化，主治湿热下注，与生米仁、牛膝共奏清利下焦湿热之效；车前子、茵陈清热利湿，使湿邪从下焦而出，且茵陈提取物有抗病毒之功效；海螵蛸主入肾经，适用于带脉不束之带下过多；白茅根凉血止血；鱼腥草、败酱草清热解毒排脓，有抑制细菌作用，鱼腥草还可提高机体免疫力；白鲜皮清热解毒，祛风止痒，其水浸剂可抑制多种致病性真菌。纵观全方，清热解毒，利湿止带，具有多靶点、全方位、作用强的特点。

（收稿：2018-04-12）

（发稿编辑：陆易）

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