小建中汤临证推论

2019年2月第26卷第3期
小建中汤临证推论
谢焕青
小建中汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，由桂枝汤加饴糖倍芍药而成，温中补虚、和里缓急。

《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼。

手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。

现多用于中焦虚寒，肝脾不和证。

此方重用芍药名建中者，中气生于相火，相火降于甲木故也；相火降则中气运，交相为用，其机甚速。

芍药性寒味苦，不如与饴糖、姜、枣桂枝甘温之味同用，将苦寒之性化合，必伤土气而败相火。

造化之气，地面之上的少阳相火，降于土下，藏与水中，远为一年之根，近为中气之本，人身亦尤是耳。

故降甲木以敛相火，为治虚劳之大法，为建中气之关键。

胆经与相火关系全身，可谓大矣。

虚劳如兼见咳嗽，即入危险之境。

如咳嗽不愈，便为难治。

因相火下降，全赖肺金的收敛之力。

咳嗽不愈，肺金的收力散失，相火永不能降，发热不止，中土无根。

肾水不能复生，肝木之气枯竭。

五行消灭，不能生也。

此病兼见咳嗽，仍用原方。

因肺金收降，本自然性能。

只要甲木能降，相火下行，不伤肺金。

中气回复，肺金自能下降而不咳。

如加用治咳之药，必伤津液，咳反加重。

叶天士谓，芍药入肺经，其意即此。

此病为气化为病，形质未损之方。

如为病日久，性质损坏，此方诸药均不相宜。

张仲景立虚劳之法，乃形质未损之法。

倘或于形质已损之虚劳亦用此方，不惟无效，病反加重。

因形质既坏者，芍药之大苦大寒，不能受用。

炙甘草、大枣甘味，亦能聚气而加咳。

形质已坏者，咳嗽发热自汗，枯瘦而脉象细数，饮食极少，不能起床也。

人身形以生气，气以成形。

形质已损，气无所生，故为难治。

虚劳病32岁前得者，发热不止，必入危险之境。

32岁后得者，可不发热，可免危险。

因32岁为四八之期，男子四八，肾水固定，水能藏火，故不热。

女子四七之后，肾水固定也。

虚劳之病，至如此情形，可谓重矣。

治法不独降胆经相火以建中气，此五行之妙。

中气在二土之间，胃土
作者单位：315700 浙江象山养生堂仁德国医诊所中医内科通信作者：谢焕青，Email:2954669748@ 喜清降，脾土喜温升。

胆经相火下降，则胃土清降而脾土温升。

二土升降，中气自任。

尤妙在饴糖、白芍合用重用。

虚劳用芍药：一要用辛甘之药，和其苦味；二要有干燥烦热之证，否则减轻用；三要右手关上，胜过他脉。

关上乃肝胃脉，冬至后夏至前不善用之，最败火土，中伏后最易见功。

因夏至后太阳南行，中伏地面之上压力渐增，地面上的太阳热力遂压入地面下，以后愈压愈深、愈压愈多。

造化的中下，阳气充足，人身胆经降入中下的阳气亦充足，故芍药降胆经之功甚伟。

处暑后，地面上的阳气正在入地，胃间的阳气更足，故处暑后用芍药尤易见功。

冬至后地面下阳气左升，阳根疏泄。

人身此时中下阳泄，根本动摇；芍药苦寒，故用之见过。

老人与久病之人，冬至后死亡较多，中下阳根泄动故也。

圣人春夏养阳，秋冬养阴，一日之间，午前宜养阳，午后宜养阴。

养阳者，不用寒凉以伤中下之阳也；养阴者，不用燥热以伤中上之阴也，此指大概而言。

温病篇，温疹各方，均不用芍药。

因温疹之时，正天人之气，阳气动摇根本之时。

温疹之热，乃下部微阳上冲所化之热，并非胆经不降相火所化之热。

故温病本气篇各方见功极速，而皆可靠也。

不仅用芍药应研究节气，凡用苦寒之药与滋润发散之药，与治小儿发热，皆应知节气的关系。

东不冷冻之地更宜注意。

人身腠理，为气血流通关键；质系油膜，为胆经相火之所司。

虚劳病气血不通，即腠理油膜干涩之故。

小建中汤最通腠理，血痹身体不仁，功效尤著。

如左腹似痛非痛，芍药、冰糖补身右之阴即愈，右降则左升也。

胆经之阴，降入肝经，则肝阳和也。

虚劳病，最忌黄芪与当归并用。

黄芪性补阳，最往上升，最伤阴液。

当归性湿而滞，败脾滑肠。

惟津液不足，用当归、党参卧时嚼服一钱，甚效。

党参补中气之津液，当归补水气之津液。

胆木右降以生肝木，气机得调，失眠尿多，颇有特效。

黄芪的妙用，在补卫气。

卫气虚陷不起者，非黄芪不能补回。

世误黄芪补卫为补肺，肺主下降，肺主下降何可用黄芪以升之，黄芪的芪字误为耆老的耆字，遂又误黄芪为补药之长。

虚劳之病，脉象浮虚者易诊，脉象弦细而涩者难治。

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中国乡村医药
小建中汤用生姜、桂枝之辛散以和芍药之收敛，炙甘草、红枣、饴糖之甘补以和芍药之克伐，使土木之气舒展调和，细涩之脉渐转柔和。

其所以能转柔和者，中气之复也。

如姜、桂、枣、草、饴糖的分量多少，不适合于调和芍药，必有因用芍药，脉反加弦，病反加重者。

弦细之脉，不喜芍药之苦寒收敛也。

弦细在左，右不弦细，中气未被木气克完，尚有可为。

若右脉亦弦细而涩，便难治矣。

小建中汤，亦治遗精阴头寒。

肝主宗筋，阴头寒，肝经寒也。

肝经乙木，生于胆经相火，胆经不降，阴头乃寒。

芍药降胆经相火，交于肾水。

肝木得根，是以阴头不寒。

若以热药以温阴头，热药燥动枯木，不惟阴头仍寒，遗精必更加重。

世谓精满自遗，不知饮食化精，积精化气，岂有满时，精之化气，全在肝胆二经运动之圆。

肝胆二经，何以运动不圆？一由中气虚，一由腠理滞。

小建中汤，建中气通腠理，降胆经升肝经，遗精第一仙方。

梦因肝水升气不遂而成，所谓物质生精神也。

饮食入胃，先变化成饴糖，储于胃壁后方，以运输于各脏腑及全体。

胃壁后方，即五脏六腑系于脊之处。

此处饴糖存储者多，身体必壮；存储者少，身体必衰。

胆管由十二指肠下降，为全身升降锁钥。

《内经》谓十一藏之气，皆取决于胆。

言胆经由十二指肠下降，全身的升降乃通也。

小建中汤多用饴糖，重用芍药，酸甘化阴，使左尺脉加多，建中又能补水，左尺脉加，白芍降胆经之能事也。

饴糖愈多愈妙，桂枝愈少愈妙。

麦芽消积散气，芍药破结通瘀，力量均大。

小建中汤并用之，须藉红枣之补益以济其偏。

不然，虚人每有克伐之感觉，则红枣分量应重用也，按各人脉象酌定之。

脾湿尿短，忌用饴糖，饴糖即麦芽糖。

鸡肝1个、炒白芍1两，同煮烂，晒干研末；每早晚服1钱，亦有小建中汤之功。

凡阴虚胆逆之人，十二指肠形质枯损，不受小建中汤甘味者服之。

胆管胃部，即见疏通下降之效。

连服数日，失眠尿多并胆胃不降，于肝木燥动等虚劳之病，有出乎意外之功力。

鸡肝大升肝阳，白芍大降胆阴，二味同用，阳升阴降之力大且迅速。

二味多少，随时按证配合。

如服后病见减少，而半夜大便者，此为肝热，酌加白芍。

此方治遗精特放，通滞之力大也。

若胆胃之阳不旺者，白芍减半。

此方黄连阿胶鸡子黄汤参看。

同学关崇卿，寒露后，交戌时，左鼻出血，数日不愈，脉弦细急数。

命服黄连阿胶鸡子黄汤，1剂脉和而愈。

寒露阳气下降入土，比秋分多。

肝木根气增加，肝阳升得太过，肺金降力受伤，肝气自左升也，于是左鼻出血。

肝升肺降，中气大亏，故脉急数。

肝阳化热伤阴，故脉弦细。

此病如用补中凉血之法治之，必能见效，但不能如此汤之见效而脉和迅速。

因黄连所降之热，即是鸡子黄所补之虚，即是黄连所降之热。

虚即是热，黄连与鸡子黄化合，既不见虚，也不见热。

鸡子黄润而大热，其性上升；黄连燥而大寒，其性下降。

同具中土之色，两下混合则生中气。

中气升得迅速，故脉象和的迅速而病止也。

经方功效，皆是如此。

由此旨而推之，黄连阿胶鸡子黄化合所治之虚病多矣。

鸡子黄1枚、黄连1钱，煎透去渣，调黄至极匀。

大有再造生命之功，且能通调一切气血滞塞不和诸病。

中风寒者，加干姜一二钱；中寒者，单嚼食干姜，不甚觉辣。

牛肚1斤、生白芍1两或5钱，水六碗煎成1碗，分两次服，兑入饴糖1～2两。

有小建中汤之功，而补损之力独大。

半身不遂，久服尤妙。

牛肚不可去黑皮，老人日日服之，增寿可靠，淡食。

白芍秋后可多用，冬至后宜少用。

（收稿：2018-01-26）
（发稿编辑：张戈薇）
患者连用7天后白带由赤黄变白，小腹时有隐痛，续方1个月后，白带正常，复查无盆腔积液。

该方以四妙丸为主方加减，白术以补脾为主，苍术以醒脾为要，二者伍用，一散一补，一胃一脾，水湿得以运化，主治湿热下注，与生米仁、牛膝共奏清利下焦湿热之效；车前子、茵陈清热利湿，使湿邪从下焦而出，且茵陈提取物有抗病毒之功效；海螵蛸主入肾经，适用于带脉不束之带下过多；白茅根凉血止血；鱼腥草、败酱草清热解毒排脓，有抑制细菌作用，鱼腥草还可提高机体免疫力；白鲜皮清热解毒，祛风止痒，其水浸剂可抑制多种致病性真菌。

纵观全方，清热解毒，利湿止带，具有多靶点、全方位、作用强的特点。

（收稿：2018-04-12）
（发稿编辑：陆易）
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