高血压药物治疗PPT课件

ALLHAT研究的背景
试验设计时，没有大型对照试验比较
新型（ ACEI, CCB, a-阻滞剂) 与传统 治疗药物 (利尿剂, b-阻滞剂)的益处。
1995年关于CCB安全性的争论
AMI ？？ 肿瘤，消化道出血 ？？ 对糖尿病、肾脏患者的不利作用？？
研究设计
前瞻性，随机，双盲，活性药物对照，注意
逆转左室肥厚，对糖、脂、电解质代谢等无不良影 响 联合用药最好用ACEI和ARB
副作用
长期较大剂量使用有升高血糖、血脂、血尿 酸，降低胰岛素细胞敏感性等副作用
电解质紊乱 勃起功能障碍 在TOMHS试验中,随机给予氯噻同的男性在
24个月中发生勃起功能障碍的占17.1%,而安 慰剂组为8.1%
脂溶性
通常吸收迅速而完全，吸收率>90%，在肝脏 进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要 30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心 得安结合约90%），并广泛分布与体内各组 织，半衰期一般较短。完全在肝脏代谢
常用:心得安,美托洛尔
Hale Waihona Puke Baidu
水溶性
通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠 道吸收率只要50%，并且很少被代谢，85%100%从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白 结合较少，半衰期较脂溶性长
0.5
1
2
JAMA 2002; 288:2981-2997
对ALLHAT 的初步解读
利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，
在联合用药中不可缺少
包括糖尿病患者
β-受体阻滞剂
脂溶性：心得安、美托洛尔 水溶性：氨酰心安、索他洛尔 半脂半水性：比索洛尔
具有α-阻滞的β-受体阻滞剂：卡维地洛、柳 安苄心定、阿尔马尔
Calcium antagonists
降压药的种类
1、利尿剂 2、β-受体阻滞剂 3、钙离子拮抗剂 4、转换酶抑制剂 5、血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂 6、α-受体阻滞剂 7、其他
利尿剂
1、安全、有效、降压历史久远 2、80年代就广泛用于临床--大剂量 3、目前剂量小剂量 4、正确看待利尿药的风险/效益，负作用呈
说明:细胞膜的超极化 细胞内PH 细胞膜的静息电位改变 -90°超级化, 改变启动开放的能力
利尿剂的适应症
适用于有轻中度高血压，老年人高血压，及高血压 合并心衰的患者
如有糖耐量减低，DM或痛风，肌酐>290不适用 定期查钾或补钾(每日1-3G) 剂量宜小不宜大 小剂量使用能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，
高血压的药物治疗
北京大学人民医院高血压科
降压药物的应用
理想降压药物应具备的条件
有效控制血压 保持器官良好的血流灌注 预防和逆转高血压引起的心、脑、肾、血管结构改变 能减少或不增加心血管危险因素（如脂质、糖、尿酸代谢） 能使接受治疗者有良好的生活质量
服用方便，易为病人接受和坚持
用药原则
作用部位:远曲小管的近段 还可从胆汁排泄,肾衰患者适用 2.5mg=50mgHCT
在PROGRESS试验中,吲哒帕胺使脑中风的 复发率降低28%
PROGRESS 结果:卒中
所有患者
0.20
降低28%相对危险
95% CI 17 - 38%
0.15
安慰剂
治疗组*
0.10
P<0.0001
事件发生率
剂量依赖性
类型
噻嗪类 双氢
常用剂量 高峰时间 持续时 适应症 间
12.5-25 4-6
12-24
吲哒帕胺 1.25-2.5
18-24
襻利尿剂
速尿
20-80
保钾利尿 安体舒通 20 氨苯碟定 50-100
2-4
24-48 2-4
6-8
肾衰
48-72 6-8
禁忌症
DM，高UA， 原醛
DM，高UA， 原醛 高钾，肾衰 高钾，肾衰
0.05
0.00
0
1
2
* 治疗组: 雅施达 4 mg +/- 吲达帕胺 2.5 mg)
3
4
Lancet. 2001;358:1033-1041.
降压0号
成分组成：肼苯哒嗪12.5mg
利血平1.5mg
双氢12.5mg
氨苯碟定12.5mg
与国际复方制剂的比较
美国SERAPES:利血平0.1mg
肼苯达嗪25mg
利尿剂
利尿剂的药理学效应
利尿剂
Na＋排除
血容量 心排出量*
肾灌流 肾素－血管紧张素
动脉阻力 血压
动脉阻力 血压
* 数周后恢复正常
吲哒帕胺
在JNC7中把吲哒帕胺归为噻嗪类利尿药,但 它同时有钙拮抗的作用,另外它还有降低血管 对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用, 降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用,对糖 脂代谢无不良影响.
1、从低剂量开始 2、长效制剂,每日一次给药 3、联合用药 4、宗旨的目标：小剂量减少不良反应，提高
依从性，有效保护靶器官，减少心脑血管事 件的发生
ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案
b-blockers
Diuretics
AT1-receptor blockers
a-blockers
ACE inhibitors
入选临床实践中常见的各种患者群，大规模 (42,000余名患者)，终点明确的高血压研究
出于道德原因，未设安慰剂组
降脂治疗组为非盲、开放设计
研究入选病人情况
42,418 名病人（氨氯地平/氯噻酮/赖诺普利
三组共33,357名病人）
623 个研究中心 平均年龄: 67 (35% 70 岁) 47% 女性 36% 黑人 19% 西班牙裔 36% 糖尿病 47% 已知心血管疾病
双氢15mg
降压0号:
利血平0.1mg
肼苯达嗪12.5mg
双氢12.5mg
双氢克尿噻的降压机制
缩减容量 减低血管收缩的反应性 下调AT1 受体 促进平滑肌细胞钾通道部分开放
血管平滑肌细胞钾通道开放
抑制碳酸酐酶(Carbonic anhydrase)
[PH]
KCA通道激活,开放
SMC超级化,电压, 依赖性钙通道
ALLHAT:脑 卒 中
所有患者 年龄＜65岁 年龄≥65岁 男性 女性 黑人 非黑人 糖尿病 非糖尿病
赖诺普利 VS 氯噻酮
相对危险度 赖诺普利更好 氯噻酮更好
1.15 (1.02-1.30) 1.21 (0.97-1.52) 1.13 (0.98-1.30) 1.10 (0.94-1.29) 1.22 (1.01-1.46) 1.40 (1.17-1.68) 1.00 (0.85-1.17) 1.07 (0.90-1.28) 1.23 (1.05-1.44)