颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
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我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
北京大学人民医院
颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
患者姓名
性别Leabharlann Baidu
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗塞，脑缺血，引起相应症状。
颈动脉内膜剥脱术对于预防颅外段动脉闭塞性疾病所致脑卒中和死亡具有重要作用。手术改善颈动脉血流及大脑血供，降低脑梗塞风险，具体疗效因个体而异。
9)术后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可导致人工血管或补片感染，严重者需取出，存在缺血梗死或生命危险；
10)术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染，伤口愈合延迟；
11)术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬化发展导致动脉严重狭窄、闭塞，导致脑缺血或梗死等症状复发，继续治疗；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5)术中、术后脑出血、脑梗死，并发脑水肿、脑疝，严重者可导致偏瘫、昏迷或植物状态，甚至死亡；
6)术中、术后动脉硬化斑块脱落、夹层形成、撕裂内膜片、血栓形成等导致脑梗塞并发症；
7)术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息，需开放切口，甚至二次手术；
8)术后颈部软组织肿胀，压迫气管，导致气管插管时间长，甚至需要气管切开；
12)术后深静脉血栓形成，并发肺栓塞生命危险可能，继续相应治疗，包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等；
13)术后症状不缓解，或硬化狭窄病变新发或加重，必要时考虑再次手术治疗或介入治疗；
14)其他意外，如术后心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况决定具体术式，可能无法疏通血管，或者行颈动脉补片成形术、人工血管（或自体大隐静脉）搭桥术；
3)术中大出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围血管导致大出血；损伤周围喉返神经、喉上神经、迷走神经、舌下神经等组织，导致相应功能障碍，如肌力减退，声音嘶哑、呛咳、吞咽困难，甚至窒息等暂时或永久后遗症；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
北京大学人民医院
颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
患者姓名
性别Leabharlann Baidu
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗塞，脑缺血，引起相应症状。
颈动脉内膜剥脱术对于预防颅外段动脉闭塞性疾病所致脑卒中和死亡具有重要作用。手术改善颈动脉血流及大脑血供，降低脑梗塞风险，具体疗效因个体而异。
9)术后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可导致人工血管或补片感染，严重者需取出，存在缺血梗死或生命危险；
10)术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染，伤口愈合延迟；
11)术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬化发展导致动脉严重狭窄、闭塞，导致脑缺血或梗死等症状复发，继续治疗；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5)术中、术后脑出血、脑梗死，并发脑水肿、脑疝，严重者可导致偏瘫、昏迷或植物状态，甚至死亡；
6)术中、术后动脉硬化斑块脱落、夹层形成、撕裂内膜片、血栓形成等导致脑梗塞并发症；
7)术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息，需开放切口，甚至二次手术；
8)术后颈部软组织肿胀，压迫气管，导致气管插管时间长，甚至需要气管切开；
12)术后深静脉血栓形成，并发肺栓塞生命危险可能，继续相应治疗，包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等；
13)术后症状不缓解，或硬化狭窄病变新发或加重，必要时考虑再次手术治疗或介入治疗；
14)其他意外，如术后心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况决定具体术式，可能无法疏通血管，或者行颈动脉补片成形术、人工血管（或自体大隐静脉）搭桥术；
3)术中大出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围血管导致大出血；损伤周围喉返神经、喉上神经、迷走神经、舌下神经等组织，导致相应功能障碍，如肌力减退，声音嘶哑、呛咳、吞咽困难，甚至窒息等暂时或永久后遗症；