惠州市生育津贴待遇申请表xls-Sheet1

分娩/流产/手 术 时间
独生wk.baidu.com女证编号 享受生育津贴职工本人签名（加盖手印）:
自愿放弃独生子女待遇确认 申办人签名 单位（个人）账号 单位（个人）户名 性 别
身份证号码 联系电话 开户银行
备 注：
申报时间：
惠州市生育津贴待遇申请表
申报单位名称（盖章）：
参保人姓名 单位地址 配偶姓名 申请类别 就诊医院名称 出生医学证 （或死亡证） 编号 是否提供独生子女证 有（ ） 无（ ） 身份证号码 年龄 身份证号码 联系电话 配偶单位
单位代码：
1、生育：□顺产 □剖腹产 □流产( □满4个月 □不满4个月）2、计划生育手术：□取 环 □上环 □结扎输卵管 □结扎输精管3.□看护假（需办理独生子女证）请在□内打√ 胎 次 年 胎 月 日