冠脉复杂病变
经桡动脉路径治疗复杂冠脉病变时 应用Guidezilla延长导管的初步探索
经桡动脉路径治疗复杂冠脉病变时应用Guidezilla延长导管的初步探索1. 引言1.1 研究背景冠状动脉疾病是造成心脏疾病的主要原因之一，严重影响着患者的生活质量和生命安全。
复杂冠状动脉病变治疗更是一项技术性挑战，需要精准的介入治疗手段。
经桡动脉路径治疗复杂冠状动脉病变已经成为一种常见的手术方式，但在手术过程中会遇到导管难以搭桥或引导导丝进入目标血管的困难。
Guidezilla延长导管作为一种新型的导管辅助器械，为治疗复杂冠状动脉病变提供了更好的解决方案。
然而，目前尚缺乏对Guidezilla延长导管在治疗复杂冠状动脉病变中的临床应用价值的深入研究和探讨。
因此，本研究旨在探索Guidezilla延长导管在经桡动脉路径治疗复杂冠状动脉病变中的应用效果，为临床手术提供更为有效的治疗工具和方案。
1.2 研究目的研究目的旨在探讨在经桡动脉路径治疗复杂冠脉病变时应用Guidezilla延长导管的可行性及临床效果，为临床医生提供更有效的治疗选择。
具体目的包括评估Guidezilla延长导管在治疗复杂冠脉病变中的使用情况，探讨其在导管操作中的优势和缺点，研究其在手术过程中的安全性和有效性，以及比较其与传统导管在治疗效果上的差异。
通过本研究，希望能够为临床实践提供更多的参考依据，促进冠心病患者的治疗效果和生存质量的改善。
2. 正文2.1 Guidezilla延长导管的特点1. 强大的支撑力：Guidezilla延长导管具有高度扭曲刚性，能够提供强大的支撑力，在引导导管进入目标血管时提供额外的稳定性。
2. 细致的控制：这种延长导管设计精密，操作人员可以精准地控制导管的位置和方向，确保在复杂情况下能够准确引导导管到达目标血管。
3. 适应性强：Guidezilla延长导管适用于各种血管解剖特点和病变情况，能够应对不同形态和难度的冠脉病变。
4. 安全性高：这种延长导管采用高质量材料制成，具有优秀的生物兼容性和耐用性，减少治疗过程中的风险。
护理干预对复杂冠脉病变介入治疗术中舒适的影响
消除思想顾 虑 ， 导患 者术前排空膀胱 。 指 １１ 一 般资料 ：０７年 ３ ～ ００ ２月在我科行 复杂冠脉病 变介 入治 理 ， ２０ 月 ２１年 疗的患者 ８ ２例 ， 手术单 双 日分 为 两组 ， 察组 ４ 按 观 ２例 和对 照 组 ４ ０例 ， ６ 男 ８
医学 信 息
全科 护理
Ｍ ＤＣ ＬＩＦ Ｒ Ｔ０ Ｅ ＩＡ Ｏ ＭＡ １Ｎ Ｎ Ｎ ２１ ｏ７ ０ ０ ・ｌ １ ・ ８７
及有毒物质 如果结肠癌 向肠腔凸起 ， 肠腔变 窄时 ， 就要 控制膳 食 纤维 的摄 入 ， 压 ， 给予全 流质饮 食 ２— ３天 ， 汁、 汤、 如果 参 豆汁等 ； 如无 腹胀 可进半 流食 如烂 因为摄 人过多 的膳食 纤维会 造成 肠梗 阻。此 时应 给予 易 消化 、 软 的半 流食 面条 、 细 鸡蛋等 ； 周左 右可 进饮 食。不 宜进 食易 产 气、 １ 不易 消化 及刺 激 性 的食
高及排 尿困难 等均低 于对照组 （ ００ ） （ ２ 。 Ｐ＜ ．５ ，表 ） 表 ２ 两 组病人术 中舒 适度比较 （】 ｎ ２０ ，９ １ ）１４ ． ０７２ （０ ：６８
［ ］ 吴学勤， ３ 郭晓岚， 段锦， 心脏介入诊疗患者的护理需求［ ］ 中华护理 等． Ｊ．
杂 志，０ ３ ３ — ９ ２ ０ ：８ ３ ．
治疗术的病人实施 相应的护 理干预 ， 取得 良好效果 ， 现报道 如下 。
１ 资料与方法 ．
３ １ 术前 ４ 禁食 、 ． ｈ 禁饮 ， 术前一天训 练床上小便 ２～ ３次 ， 、 指导 督促患者 完成 ， 直到患 者排便 顺 畅。因 精神 紧张 可 能发生 尿 潴 留的患 者 ， 好心 理 护 做
3D-STI在ECMO辅助下复杂冠脉病变患者PCI术前后心功能评估中的应用
引言国民生活方式的改变、城市人口老龄化等使得我国心血管疾病发展呈现快速增长趋势，心血管病因成为死亡原因首位，严重威胁国民健康水平[1]。
经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronary Interventions，PCI）是目前治疗冠心病的最常用的方法，但对于部分复杂冠脉病变的患者仍有较高的死亡率[2-3]。
在行PCI术时，危重症冠心病患者往往会在操作中出现严重的血流动力学不稳定，引发恶性心律失常等致命性并发症。
体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是一种体外循环技术，可提供心肺支持，保证机体的血氧供应，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[4]中建议，在有条件时使用ECMO 等循环辅助设备，以降低危重症患者PCI的恶性事件发生率。
因此，术前、术后的心功能评估十分重要，在临床对冠心病的治疗中起到了指导性的作用。
三维斑点追踪技术（Three-Dimensional Speckle Tracking Imaging，3D-STI）是结合了三维超声心动图和二维斑点追踪技术的一种评估心3D-STI在ECMO辅助下复杂冠脉病变患者PCI术前后心功能评估中的应用王凤霞a，陶静a，燕建锋a，贾莉b，许中兴a，刘永国a，李国庆a新疆维吾尔自治区人民医院 a. 心内科；b. 临床药研所，新疆乌鲁木齐 830000[摘 要] 目的 探讨三维斑点追踪技术（Three-Dimensional Speckle Tracking Imaging，3D-STI）在体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）辅助下复杂冠脉病变患者PCI术前后心功能评估中的应用价值。
方法 纳入新疆维吾尔自治区人民医院2018年4月1日至2020年2月29日收治的在ECMO辅助下行PCI术患者40例，记录和比较患者在不同时间节点下（术前、术后5 d、术后30 d、术后90 d）左心室整体应变情况指标（左心室舒张末容积、左心室收缩末期容量、左心室射血分数、心输出量、每搏输出量、左心室整体长轴应变值、整体圆周应变值、整体径向应变值、整体面积应变值）。
高危复杂冠脉病变的介入治疗
一项纳入659例STEMI合并多支血管病变心源性休克的注册前瞻性观察性研究 260例患者接受完全血运重建，399例接受靶血管血运重建
完全血运重建减少了1年的全因死亡率及非靶血管的血运重建
J Am Coll Cardiol 2018;71:844–56
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
FFR指导的完全血运重建
COMPARE-ACUTE是多中心、随机 对照研究 共纳入885例STEMI合并多支血管病 变的患者按照1:2随机分为FFR指导的 完全血运重建与靶血管血运重建 FFR指导的完全血运重建减少了 MACCE(主要是非靶血管的血运重建)， 未减少全因死亡及心肌梗死
N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1234-1244
STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建
一项纳入11项观察性研究共5850例STEMI合并多支血管病变心源性休克
的荟萃分析 完全血运重建并未减少全因死亡率、急性肾功能不全、再次血运重建的
发生。
Circ Cardiovasc Interv. 2017 Nov;10(11). pii: e005582
完全血运重建vs.靶血管血运重建的争论仍会继续，需要更多的临床证
据
机械循环辅助下的CHIP-IABP
IABP-SHOCK II研究是多中心随 机对照研究 600例心肌梗死合并心源性休克 的病人随机分为IABP支持下的 PCI术和单纯PCI术 IAPB未能减少30天全因死亡率
N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96.
CHIP现状
关于CHIP精确的临床数据缺失，CHIP由于处理复杂且风险大，被大多数临床试验所排 除 介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益较大 介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响
[课件]复杂冠脉病变围介入期 抗凝抗血小板处理PPT
![[课件]复杂冠脉病变围介入期 抗凝抗血小板处理PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/e5a16c3152d380eb62946deb.png)
如果此例无右冠脉闭塞， 仅严重狭窄，TIMI血流2或3级
则在第一枚支架后，恢复冠脉血流 后停止进一步介入治疗； 加强抗凝抗/血小板治疗1或2周后 再行器械介入。
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂--替罗非班
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
病例摘要
男，55岁，高血压数年，但无糖尿病史； 5年前LAD植入支架； 此次因典型心绞痛10多天住院； 心电图III导联小q波； 心肌酶学无异常； 超声等无异常。
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
导言
复杂冠脉病变介入的预后存在诸多变数， 其中围手术期抗凝/抗血小板治疗是主要因 素； 主要抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷 、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、普拉格雷和替 格瑞洛； 凝血酶抑制剂---比伐卢定； 复杂病变介入中的使用？
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
病例点评
第一枚支架后出现症状时是手术重要拐点； 大量的栓子闭塞冠脉三级以远血管，产生慢 血流，使本已经有着良好的血液灌注的血管 完全和长时间的闭塞，导致了新的真正意义 的严重/大范围的MI； 第二枚支架植入及以后的操作特别是最后一 枚支架后完全闭塞了后降支无疑更加重了MI 的范围。
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
介入结束时心电图
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
心电图（介入后第七天）
天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院 齐向前
复杂冠脉介入治疗一例PPT课件
冠状动脉完全闭塞，需 要开通血管、恢复血流。
病变对血流的影响
01
02
03
04
心肌缺血
冠脉狭窄或闭塞导致心肌供血 不足，引起心肌缺血、缺氧。
心绞痛
心肌缺血导致心绞痛症状，影 响生活质量。
心力衰竭
长期心肌缺血可导致心肌萎缩 、坏死，进而引发心力衰竭。
猝死
严重心肌缺血或心律失常可导 致猝死。
急性心肌梗死
如出现心肌缺血、心绞痛等症状，需立即采取相应措施如溶栓或紧急 冠状动脉搭桥手术。
04
治疗效果评估
术后即刻效果
手术成功
复杂冠脉介入治疗术后即刻效果主要评估手术是否成功，包括是 否成功开通阻塞的冠状动脉、是否成功植入支架等。
症状改善
术后患者症状是否得到明显改善，如心绞痛发作频率、持续时间等 是否减少或消失。
治疗方案选择
药物治疗
01
对于轻中度冠脉病变患者，药物治疗是基础治疗手段。
介入治疗
02
对于复杂冠脉病变患者，介入治疗（包括球囊扩张、支架植入
等）是常用的治疗手段。
搭桥手术
03
对于多支复杂冠脉病变或介入治疗无法开通血管的患者，搭桥
手术是有效的治疗手段。
03
介入治疗过程
术前准备
患者评估
对患者进行全面的病史询问、体格检查和实验室检查，以评估其 心功能、肝肾功能、凝血功能等状况。
血流恢复
术后冠状动脉血流是否恢复通畅，可通过冠状动脉造影或超声心动 图等检查评估。
长期预后评估
1 2
生存率
长期预后评估包括患者术后生存率的统计，以及 生存质量的分析。
心绞痛复发率
评估患者术后心绞痛复发的情况，以及需要再次 接受介入治疗或冠状动脉搭桥手术的比例。
复杂冠心病定义标准
复杂冠心病定义标准
复杂冠心病是指冠状动脉疾病的一种严重形式，通常涉及多个血管病变或者合并其他心血管疾病。
冠心病是由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心脏供血不足而引起的疾病。
复杂冠心病通常包括以下特征：
1. 多支血管病变，复杂冠心病通常涉及多个冠状动脉的病变，可能是多支血管狭窄或闭塞，这会导致心肌的广泛供血不足。
2. 病变严重，与单纯的冠状动脉狭窄相比，复杂冠心病的病变通常更为严重，可能涉及到主干冠状动脉或多个分支血管的病变。
3. 合并其他心血管疾病，复杂冠心病患者常常伴有其他心血管疾病，如高血压、心律失常、心力衰竭等，这增加了治疗的复杂性和风险。
4. 心肌缺血严重，由于多支血管病变，复杂冠心病患者往往存在严重的心肌缺血，甚至可能导致心肌梗死。
5. 预后不良，相较于单纯冠状动脉狭窄患者，复杂冠心病患者
的预后往往较差，治疗和管理上需要更加综合和全面的考虑。
总的来说，复杂冠心病是一种严重的冠状动脉疾病，具有多支血管病变、病变严重、合并其他心血管疾病、心肌缺血严重和预后不良等特征。
对于这类患者，需要综合考虑其病情特点，制定个性化的治疗方案，以改善症状、预防并发症并提高生活质量。
如何应用冠脉CT评价复杂冠脉病变
DE-CTA vs. CA
61/M, LAD支架置入术后半年，DE-CTA＆CA 显示前绛支支架通畅。
典型病例 2
DE-CTP vs. SPECT
DE-CTP
SPECT
DE-CTP＆SPECT 左心室前壁可逆性灌注缺损
典型病例 2
典型病例 3
75/F, LAD单支多发病变，LAD近段闭塞，RCA－LAD中段侧枝血管建立
CTA：LAD近段管腔多发狭窄 DSA:LAD多发钙化，管腔未见明显狭窄 误诊原因：管壁钙化
DSA:LAD弥漫病变 CTA:LAD病变程度显示较轻 误诊原因：管壁钙化
2007～2008年，由安贞医院领衔的一项国内多中心研究结论： 冠状动脉CTA对狭窄程度小于50%的钙化病变的诊断与冠脉造影的诊断一致性较高 冠状动脉钙化积分在狭窄程度<50%的狭窄中对狭窄的诊断价值较大 钙化斑块的形态不是影响狭窄诊断准确性的必要因素
MIP重建
VR重建
狭窄判断
起源异常
支架评估
CT冠脉成像
CPR重建
复杂冠脉病变
复杂冠脉病变属于解剖学因素中的高危冠脉病变以及部分中危冠脉病变。 高危性复杂冠脉病变包括弥漫性(长度＞20 mm)病变、近端节段极度弯曲或极度成角(＞90度)病变、慢性完全闭塞性病变(CTO)、无保护左主干病变、静脉桥血管病变 中危性复杂冠脉病变有开口部病变、血栓性病变以及严重钙化病变. －－ACC/AHA介入治疗指南
1.0E-01
1.0E+00
1.0E+01
1.0E+02
10
30
50
70
90
110
130
150
Energy / keV
复杂冠脉病变
Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.
398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考
替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者， 降低更多死亡风险
全因死亡绝对风险降低(%) 全因死亡相对风险降低(%)
绝对死亡风险降低
复杂病变组 非复杂病变组 0
398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考
与复杂冠脉病变高度相关的基线特征
年龄，岁
男性
糖尿病
肾功能不全(CKD)*
基线肌钙蛋白(Tn)升高
ST段压低≥1mm
左室射血分数(LVEF) TIMI风险评分 • 低（0-2） • 中（3-4） • 高（5-7）
SYNTAX评分<7 （n=854） 59.3 6± 11.5
*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内 不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2
1. Yadav M, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396. 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考 2. Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351
6.42%
6%
5%
4%
3%
2.38%
2%
1%
0%
确定/可能ST人群 无ST人群
回顾性分析，行支架植入PCI治疗患者n=5,833，其中39%为稳定性心绞痛，61%为ACS。中位随 访700天，评估患者人口学特征、临床特征和造影特征与确定的/可能的支架血栓的相关性。
高危复杂冠脉病变的介入治疗
三支病变是指冠状动脉的左主干、左前降 支和左回旋支都有病变，这种病变类型对 心脏的供血影响较大，治疗难度较高。
弥漫性病变
钙化病变
病变范围广泛，涉及多个血管段，通常累 及多支冠状动脉，导致心肌缺血和心功能 不全。
冠状动脉钙化是指动脉粥样硬化斑块中的 钙盐沉积，钙化病变质地坚硬，给介入治 疗带来较大难度。
流。
该技术适用于冠状动脉轻度至中 度狭窄的患者，尤其适用于冠状
动脉痉挛或急性闭塞的情况。
球囊扩张术具有操作简便、创伤 小、恢复快等优点，但存在一定 的并发症风险，如血管破裂、夹
层等。
支架植入术
支架植入术是通过导管在冠状动脉狭 窄部位放置支架，支撑狭窄部位，防 止其回缩和塌陷，维持冠状动脉通畅。
支架植入术技术成熟，疗效确切，但 存在一定的并发症风险，如支架内血 栓形成、再狭窄等。
对于有严重未控制的感染患者，介入治疗可能引起感染扩散，应避 免使用。
患者评估与选择
患者病史
了解患者病史，如心绞痛、心肌梗死等心 血管疾病史，以及高血压、糖尿病等危险
因素。
辅助检查
根据患者情况选择合适的辅助检查，如心 电图、超声心动图、冠状动脉造影等，以
全面评估患者病情。
患者体格检查
进行体格检查，了解患者心肺功能、肝肾 功能等情况。
况下。
03
介入治疗技术
药物治疗
药物治疗是高危复杂冠脉病变的基础治疗手段，主要通过口服或静脉注射药物来控 制病情。
常用的药物包括抗血小板聚集药、降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂等，以降低心 肌耗氧量、缓解心绞痛、改善心肌缺血。
药物治疗需长期坚持，并定期进行评估和调整，以确保治疗效果。
球囊扩张术
复杂冠脉病变PPT课件
心绞痛通常在体力劳动或情绪激动时 诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可 缓解。
心力衰竭
心力衰竭是复杂冠脉病变的严重 后果之一，由于心肌缺血、坏死 或纤维化导致心脏收缩和舒张功
能严重受损。
心力衰竭患者可能出现呼吸困难、 乏力、水肿等症状，严重时可出
现急性肺水肿或心源性休克。
心力衰竭的治疗需综合应用药物 治疗、器械治疗和手术治疗等方
背景
随着人口老龄化和生活方式的改变，冠心病的发病率逐年上升，复杂冠脉病变 的病例也越来越多。因此，了解和掌握复杂冠脉病变的相关知识对于医生来说 至关重要。
定义和分类
定义
复杂冠脉病变是指冠状动脉血管 的病变程度较为严重，通常包括 多支血管病变、弥漫性病变、钙 化病变等。
分类
根据病变的严重程度和特点，复 杂冠脉病变可以分为A、B、C三 型，不同类型的病变处理方法也 不同。
定期进行心电图、心脏超声等检查，及早发现冠 脉病变。
监测血压、血脂、血糖等指标，及时调整治疗方 案。
根据医生建议，定期进行心血管相关检查，以便 及时发现和处理潜在问题。
07
复杂冠脉病变的未来研究方向
新药物研发
总结词
新药物研发是复杂冠脉病变的重要研究方向，旨在开发更有效、更安全的药物来 治疗冠脉病变。
指导下进行选择。
06
复杂冠脉病变的预防与护理
控制危险因素
高血压
保持血压在正常范围内， 避免血压波动过大。
高血脂
通过饮食控制和药物治 疗，降低血脂水平，尤 其是低密度脂蛋白胆固
醇。
糖尿病
控制血糖在正常范围内， 避免脉病 变的重要措施，减少烟
草对血管的刺激。
健康的生活方式
冠状动脉造影是诊断复杂冠脉病变的金 标准，通过向冠状动脉内注射造影剂， 利用X线技术显示冠状动脉的形态和血
冠脉复杂病变LCXPCI术中
– 解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO 病变；严重钙化；偏心性狭窄.
• 本例LM夹层的可能原因：
– LM严重偏心性斑块，易受血流剪切力影响或机 械刺激造成夹层
– LCX严重钙化病变，导引钢丝尤其是球囊通过困 难，球囊回撤时指引导管容易深插导致LM夹层 形成。
谢谢
LAD-LM PCI
LCX-OM1支架术
沿Runthrough导丝送入2.5*36mm 支架至OM1-LCX 12atm释放
LM-LAD PCI
Runthrough导丝至LAD远端
2.0x20球囊14atm扩张LAD
2.5x20球囊14-16atm扩张LAD
LAD扩张后造影，但支架不能通过LAD 中 段；多次扩张后支架依然不能通过
凝血指标：正常
初步诊断
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛
• 高血压病 3级 极高危
CAG
病变特点及血运重建策略
• 复杂严重三支血管病变
– LM严重偏心性狭窄 – LAD弥漫性中重度狭窄伴钙化 – LCX中度狭窄、OM1、OM2重度狭窄伴钙化 – RCA近端无残端CTO
• 首选CABG:遭外科和家属双重拒绝 • PCI策略
讨论
• LM夹层形成后PCI策略的改变 – 由原计划一期只处理LCX、二期处理LAD-LM，立即改 变为同期处理LAD-LM并以LAD-LM为主
• LAD支架不能通过LAD严重钙化成角病变时支架植入技术 的改变 – 首先植入LM-LADp支架，然后由近及远植入LADm-d支 架 – 支架重叠处使用以近端支架直径相同的后扩张球囊高 压扩张
LCX PCI过程
复杂冠脉病变围介入期抗凝抗血小板处理PPT课件
01
血栓形成是复杂冠脉病变围介入 期最常见并发症，可能导致心肌 梗死、脑卒中等严重后果。
02
抗凝抗血小板治疗可以有效抑制 血栓形成，降低心血管事件风险 ，保障患者的生命安全。
降低心血管事件风险
复杂冠脉病变患者的心血管事件风险 较高，如心肌梗死、心绞痛等。
围介入期进行抗凝抗血小板处理，可 以显著降低心血管事件风险，提高患 者的生活质量和生存率。
抗凝药物
低分子量肝素和华法林是 最常用的抗凝药物，可以 增强血液的抗凝作用，防 止血栓形成。
药物治疗时长
药物治疗的时长取决于患 者的具体情况，一般而言， 抗血小板和抗凝药物需要 长期服用。
特殊情况下的处理方案
急性冠脉综合征
对于急性冠脉综合征患者，应尽 早使用抗血小板和抗凝药物，必
要时可采用介入治疗。
标准化治疗方案
探索新型药物与技术
制定并推广标准化的治疗方案，以提高治 疗的规范性和效果。
关注新型抗凝、抗血小板药物的研发及介 入技术的进展，为复杂冠脉病变围介入期 治疗提供更多选择和手段。
THANKS
感谢观看
02
抗凝抗血小板药物的作用机制
抗凝药物的作用机制
肝素
通过与抗凝血酶结合，增强抗凝血酶 的活性，抑制凝血酶原激活和纤维蛋 白原转变为纤维蛋白，从而起到抗凝 作用。
低分子量肝素
华法林
华法林通过抑制维生素K环氧化物还 原酶，干扰维生素K的循环，从而抑 制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成， 起到抗凝作用。
低分子量肝素通过抑制凝血酶因子活 性，干扰血小板的粘附和聚集，从而 起到抗凝作用。
随着冠心病患者的增多，复杂冠脉病变的发病率也在逐年上升。围介入期抗凝 抗血小板处理对于预防血栓形成、降低心血管事件风险具有重要意义。
复杂冠脉病变PCI治疗利器Guidezilla延长导管
复杂冠脉病变PCI治疗利器——Guidezilla延长导管湖北省武汉亚洲心脏病医院作者：苏晞近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术发展迅速。
由于患者依从性好、出血并发症少、创伤小等优点，桡动脉已成为目前国内外众多医院PCI手术的首选入径。
但经桡动脉PCI 也有一定的局限性，在处理严重钙化、近端扭曲或慢性闭塞等复杂冠脉病变时，指引导管支撑力不足而导致球囊或支架不能成功到达靶病变区域，甚至发生支架毁形或脱载。
特别是当病变节段已扩张或存在夹层，但因系统支撑力不足支架无法到达病变段时，操作者往往处于进退两难的处境。
如何在原有指引导管及导丝的基础上进一步提高支撑力以成功完成PCI手术一直是探讨的热点。
双导丝技术、球囊锚定技术、子母导管技术、5进6双导管技术等均可作为增加PCI过程中导管支撑力的方法，但仍然存在一些问题，如导丝缠绕、锚定血管损伤、冠脉穿孔、夹层撕裂、较小的内径影响多器械操作等。
与传统的双导丝技术、单纯球囊锚定技术、5进6双导管技术相比，Guidezilla延长导管技术在使用6F指引导管的情况下更为便利及有效。
同时该技术保留了冠脉内初始时置入的钢丝，避免了某些情况下重新进入钢丝时误入血管夹层的风险（特别是在球囊扩张后）。
笔者所在中心应用证实在经桡动脉PCI 时补救性应用Guidezilla延长导管技术的有效性和安全性。
1．Guidezilla延长导管的结构：Guidezilla延长导管是一种能与6F指导导管兼容的单腔快速交换导管，由推送杆（A）和导引导管段（F）组成。
GuidezillaTM延长导管总长度145cm，推送杆长120cm，由不锈钢海波管构成；导引导管段长25cm，由特殊的钢丝编织网和聚合物结构构成（图1）。
延长导管的型号6F，内径（B）0.057 in (1.45 mm)，外径0.066 in (1.68 mm)，外表面为亲水涂层（G），推送杆与导引导管段呈内嵌式聚合物包裹结构连接。
4例冠脉复杂病变的血管内超声表现
4例冠脉复杂病变的血管内超声表现目的分析和探讨冠脉复杂病变的血管内超声（IVUS）表现，为类似疾病的介入治疗策略提供参考。
方法4例冠脉复杂病变患者行血管内超声检查，分析其对介入治疗的临床应用价值。
结果病例1（冠脉穿孔病变），IVUS可准确评价穿孔位置，缺口大小及周边管腔情况，为下一步处理提供参考；病例2、3（冠脉慢性闭塞病变），通过IVUS评估，借助指引导丝，找到真腔位置；病例4（严重钙化病变或偏心斑块病变），IVUS确定钙化斑块的存在、范围、分布及偏心指数，为介入治疗策略的制定提供依据。
结论血管内超声对冠脉复杂病变的介入治疗有重要指导意义。
标签：复杂冠脉病变；血管内超声采用冠脉造影实施的介入治疗已经成为治疗冠脉病变的重要手段。
血管内超声（IVUS）是近年来应用于临床诊断冠脉病变的一种新技术，能够真实显示冠脉病变斑块的性质、结构及严重程度[1]。
IVUS既可以观察管腔的形态、位于管壁上的病变的形态，也可以根据病变的回声特性判断病变的性质，精确测定管腔、血管的大小及病变的狭窄程度，并可用于指导介入治疗[2，3]。
近年来，随着技术和性能指标的提升，血管内超声（IVUS）在冠脉复杂病变介入治疗中的应用价值越来越广。
本文通过对4例复杂冠脉病变血管内超声表现的研究和分析，为类似疾病的介入治疗提供参考。
1 资料与方法1.1一般资料研究对象为本中心2013年收治的4例复杂冠脉病变患者，其中病例1存在冠脉穿孔病变、病例2、3存在冠脉慢性闭塞病变、病例4存在严重钙化病变或偏心斑块病变。
1.2方法IVUS为Boston Scientific公司的Ultrasoud Imaging System系統，成像导丝为Atlantis SR Pro，导管为相控阵式，探头外径3.6 F，探头频率为40 MHz。
2结果2.1 冠脉穿孔血管内超声表现病例1存在冠脉穿孔病变。
封三图1为其IVUS表现，可见左上象限明显一血液外冲影，血管结构缺失，左下象限可见导管伪影，2点、3点、4点、7点、9点可见多个深部钙化伴有明显钙化影。
冠脉复杂病变
LM-PCI－－左主干开口病变
选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持 力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.51.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口， 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
平行钢丝技术（parallel wiring technique）
一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。 第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。 TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。 用途：
血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes SBO风险: 1 - 3% SB 保护: No PTCA 技术: 如果需要重新
进入
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes (对角支; 不管间隔支) SBO风险: 1% SB 保护: No PTCA 技术: 如果需要重新进入
LM病变的PCI处理方法
两种策略
钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬钢丝-锥头钢丝 穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头钢丝
软硬钢丝
软钢丝：CROSSWIRE、CROSSWIRE
硬钢丝：SHINOBI、SHINOBI
NT
PRO
增加导管支撑力的特殊方法
TRANSIT 导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可
球囊
一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙 化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风 险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不 良；
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左主干病变
左主干病变介入治疗较理想的指征是： （1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合 支架术者，如开口和干段病变 （2）急诊临床情况如急性左主干闭塞 （3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能 严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术 高危患者 （4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖 部位不适合移植桥吻合的患者。
支架
植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的 压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架； 分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕 支架； 直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；
支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有 病变; LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。
LM-PCI－－左主干开口病变
选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持 力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.51.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口， 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
技术操作要求
径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力
操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作
深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插 套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术
指引钢丝的选择
选择原则：
闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大 逐步增加钢丝硬度 普通头钢丝到锥型头钢丝
通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以
期改变力的方向重入真腔。
缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢
丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
逆行钢丝技术（retrograde wiring technique）
钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆
Classification of bifurcation lesions according to plaque burden
A:Duke B:Sanborn C:Safian
D:Lefevre
分支保护
• 建议保护
分支 2.0 mm 直径, 而且是 Type 1A, 2A, 3A
• 可选择性保护
﹥3个月
﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
CTO-PCI成功预测因素
有利
锥形残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
不利
无残端
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
指引导管选择及技术操作
支撑力及同轴性佳
左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管
左主干病变
左主干病变介入治疗的相对禁忌证是 （1）左心功能差（LVEF＜40%） （2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点适 合冠状动脉搭桥术且左心功能差 （3）血管严重钙化的左主干病变 （4）左主干短（＜8 mm）
手术路径
尽量采用股动脉路径： －操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异， 可保证手术顺利、快速完成； －一旦需要更换特殊器械可不受导管和路 径的限制。
CTO的PCI处理方法
CTO-PCI意义
临床意义
恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率
PCI的最后堡垒
衡量术者的技术与耐力
主要问题
技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望
如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱 动脉入路。但当病变累及左主干分叉时， 桡动脉入路将会使介入手术受到很大限 制。
导引导管
左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管 远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的 导引导管。如JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主 干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开 口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持 力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损 伤血管；
左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切 术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔 径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作 的风险。多选用支持力好的Voda、XB 、EBU等导引导 管。
导引导丝
一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以 避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、 ATW、Stablizer Supersoft等； 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠 脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝； 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引 导丝。
方便钢丝交换。
OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及
远端血管造影。
大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。
直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。
锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管
钢丝操作时导管的撑力。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes SBO风险: 1 - 3% SB 保护: No PTCA 技术: 如果需要重新
进入
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes (对角支; 不管间隔支) SBO风险: 1% SB 保护: No PTCA 技术: 如果需要重新进入
LM病变的PCI处理方法
远端更困难。因此，应慎用该技术。
注意事项：
钢丝走向与分支血管夹角小于90度。 分支血管直径不宜太大1.5mm以内
增加钢丝过病变能力的特殊方法
STAR技术（subintimal tracking and reentry）
钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，
并经由真-假-真腔植入支架。
CTO-PCI成功预测因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度
PCI成功
功能性闭塞
PCI失败
解剖性闭塞
闭塞形态
分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
﹤3个月
﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
支架植入主血管; 支架植入很容易 如果临床有指征重 新进入分支血管
T-型支架
支架植入分支, 然 后植入主血管
很适合分支开口和 主血管成 90º 情况; 可很好覆盖主血管
技术上有挑战; 可能 导致不能充分覆盖分 支开口或主血管支架 过度伸展
分叉病变: 支架技术
技术
Culotte 支架
(Y-型支架)
描述
优点
缺点
技术上有挑战; 可能 在支架植入后很难送 指引导丝通过支架进 入任何分支血管
支架植入主血管 分叉处支架覆盖良 (或成角大的血管), 好 再通过第一个支病变好;很 改造突起部分可能导 对吻球囊扩张和对 适合大血管和分支 致主血管过度扩张 吻支架植入 中度成角; 相对容 易
LM病变分类
按部位分为： • 开口 • 干段/体部 • 末段
按侧枝情况分为： • 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多 支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环 • 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的 侧枝循环
无保护左主干（ULMCA）病变的特点
无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出 现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停 或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所 有开口病变的特点，富含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支 及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短 及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高。
分叉病变: 类型 1A
分支 2 mm: 是 SBO风险: 35% SB 保护: 是 PTCA 技术: 对吻
分叉病变: 类型 2A
分支 2 mm: Yes SBO风险: 25 - 35% SB 保护: Yes PTCA 技术: 对吻
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes SBO风险: 2 - 10% SB 保护: 可选择性 PTCA 技术: 如果需要重新 进入
行穿过病变处进入闭塞血管近端。
在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。 注意事项
侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小 逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝 双导管技术
缺点
技术难度大，术者经验丰富、耐心 可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞
分叉病变的PCI处理方法
分支 2.0 mm 直径, 而且是 Type 1B
• 不建议保护
分支 < 1.5 mm 直径, 或是 Type 2B, 3B, 4
分叉病变成形术技术策略
• 保护技术
双指引导丝 双球囊使用一根导丝 经导丝型双球囊
• 扩张技术
顺序球囊扩张 对吻球囊扩张
分叉病变: 支架植入技术
钢丝用于过病变。
第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。
增加钢丝过病变能力的特殊方法