心肌梗死

心肌梗死

背景

描述

长期心肌缺血导致心肌损害和坏死

根据心电图ST段压低/无诊断意义心电图/正常心电图分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死

初始治疗策略和临床过程不同是重要的区别。

流行病学

发病年龄：随年龄的增加而增长。

发病的性别：男性>女性

证据

每年有865000人发生急性心肌梗死。

危险因素

主要危险因素

高龄

性别：男性，绝经期女性

早发冠心病家族史

血脂异常：低密度脂蛋白升高，低高密度脂蛋白，甘油三酯血脂

糖尿病

吸烟

HTN

肥胖：尤其中心性肥胖

静坐式生活方式

慢性肾脏性疾病

其他危险因素

脂蛋白升高

高血浆半胱氨酸血症

心理社会因素:压力，独居，抑郁

炎症标记物：C反应蛋白升高

血栓因素：纤维蛋白原升高

HIV

可待因

预防措施

二级预防

戒烟

控制体重

控制血压（目标<140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏疾病<130/80mmHg）

控制糖尿病（目标血红高蛋白<7%）

阿司匹林（不确定的）

氯吡格雷（至少1月，最好1年，无论何种类型）

β受体阻滞剂

HMG-CoA还原酶抑制剂：LDL目标<100mg/dl，高危病人<70mg/dl

ACE抑制剂或ACE抑制剂不能耐受应用ARB

选择性使用华法林（如以前梗死的病人）

如果已经使用ACE抑制剂者，左室射血分数小于0.4，或糖尿病或慢性心衰和肌酐男性小于2.5mg/dl或女性小于2.0mg/dl并血钾小于5.0mEq/l

如果HDL小于40mg/dl/使用烟酸抑制剂。

叶酸、维生素E和C和β胡萝卜素和绝经激素治疗无指征

避免或限制使用非甾体抗炎药（阿司匹林除外）

影像学

心肌灌注延迟阻滞导致心肌细胞损伤和坏死。

经常急性粥样硬化斑块的破裂导致心外膜冠状动脉的血栓和完全接近完全闭合。

透壁心肌梗死导致心电图上出现Q波和影像学上的运动不能和心肌基层变薄。病因学

冠状动脉硬化疾病（<90%）：血栓形成，急性板块破裂

冠状动脉血管痉挛：变异性心绞痛，可待因

冠状动脉栓子：心内膜炎，附壁血栓

先天性冠状动脉畸形

血栓疾病：高凝状态，链状细胞疾病，口服避孕药。

冠状血管炎：Takayasu疾病，Kawasaki疾病，多发性动脉炎，狼疮，硬化性疾病，关节炎，同种异体移植反应。

主动脉解剖：冠状动脉口近端

创伤：冠状动脉撕裂

氧供增加的状态：高血压，严重的左室功能不全，冠状动脉硬化，贫血，心动过速。

相关疾病

常见：周围动脉疾病，糖尿病，血脂异常，代谢综合症，慢性心力衰竭，卒中。少见：家族性高脂血症，同型半胱氨酸血症。

诊断

病史

胸痛（周围，中心或侧壁）

呼吸困难

腹痛，颈部，下颌，手臂，背部疼痛

呕吐

出汗

猝死

脑血管事件

突发意识模糊，乏力

严重的焦虑

女性及老年患者较少表现为典型的胸骨下压榨性胸痛。

体格检查

焦虑，呼吸急促（慢性心衰）

出汗，皮肤苍白，湿冷

心动过缓，心动过速，低血压，高血压

右室心梗极少数左心功能衰竭时颈静脉压力升高。

左心功能障碍时基底部罗音。

收缩期第一心音和第二心音减弱，经常出现第三、第四心音。

心包摩擦音

收缩期杂音，乳头肌功能障碍/破裂导致二尖瓣反流，室间隔缺损

诊断实验

初始实验：

心电图：入院10分钟内，提供最重要的原始信息指导治疗

急性ST段抬高：心肌损伤的ST段抬高区域导致Q波心肌梗死

男性：2个连续导联ST段抬高0.2mv

女性：V2-V3导联ST段抬高0.15mv，其他导联ST段抬高0.1mv

例外：前壁心梗：V1-V2导联（可延伸到V4导联）ST段压低，V1导联宽大的Q波。

新出现的左束支传导阻滞（治疗同ST段抬高型心肌梗死）

ST段压低/无诊断意义的心电图改变/正常心电图：

经常导致非Q波型心肌梗死（如果心脏标志物阳性）

血清生物标志物：

肌酸激酶和MB片段

非特异性肌酸激酶：MM，BB，MB片段

CK-MB具有敏感性和特异性，是传统检测心脏损伤的心肌酶

4-6小时升高，14-36小时达高峰（取决于再灌注治疗），48-72小时恢复正常

肌钙蛋白T和I：

4-6小时升高，24-36小时达高峰（取决于再灌注治疗），10-14天恢复正常非常敏感和特异（可以检测当前1g心内膜坏死和肌钙蛋白）

发生心梗后48小时检测LDH

正常心肌坏死大于99%的出现肌钙蛋白升高

肌红蛋白

2小时开始升高，7-12小时恢复正常

非特异性，由于早期达峰临床局限

全血细胞血小板计数，心梗早期白细胞升高，INR，PTT，电解质中的镁，尿素氮，肌酐，血糖。

特殊考量

每6-8小时复查心肌酶，至少2次

胸痛发作时重复心电图及心肌酶

急查血脂（除非近期查过）

糖尿病中糖化血红蛋白（除非3月内查过）

影像

原始方法

评估患者立刻施行心导管的适应症（如急性ST段抬高型心肌梗死）

如果不确定影像学可以帮助评估缺血证据，如超声检测区域室壁异常，核医学检测灌注缺损

特殊考量

住院期间，所有急性心梗病人应该应用心电图或者心导管左室造影图片评估左心功能。

超声：

用于评估室壁运动异常；不能确切的区分严重缺血和急性梗死和陈旧性梗死关于射血分数的信息，机械并发症

核医学

对于急性心肌梗死的应用局限，对于心梗后危险分层很重要

极少用于诊断右心室梗死或急性心梗不能用诊断标准诊断的情况

CT：

可能对于一下三条外的有帮助：评估急性冠买综合症，肺动脉栓塞，主动脉剥离。

可定义非ST段抬高型心肌梗死的冠状动脉口解剖结构，然而，存在辐射，对比剂，心动过速，心律不齐。

MRI: