医疗文书要求

海纳投资实业有限公司（医务）

部分医疗文书书写要求

为了加强医疗质量，消除医疗安全隐患与医疗纠纷，公司特规范部分医疗文书的书写，要求如下：

一、门诊病历的书写

1、公司各门诊内儿科医师在半年内门诊量未达到30人/天的，专科医师未达到15人/天的，

要求书写每位患者的门诊病历。

2、在公司各门诊工作半年以上，通过考核合格，内儿科医师门诊量超过30人/天的，专

科医师超过15人/天的，可写重点病历，并做病案分析。

3、要求书写重点病历的疾病包括：（1）疑难性疾病（如：辗转看了多家门诊，没有疗效

的，或诊断不明确的）（2）慢性病史的（如：肺心病、先天性心脏病、心肾功能不全、高血压、糖尿病等）（3）急症的（如：急腹症，过敏性休克，低血容量性休克等）（4）特种疾病或有特殊病史的。

4、因病情需而必须做手术的疾病，要求书写门诊病历及手术病程记录。

5、门诊病历须按国家规定的门诊病历规范书写。

二、抢救记录

1、各种急救在下达口头医嘱，患者病情稳定或好转后，需及时书写抢救记录。

2、按国家规定的要求规范书写。

三、护理抢救记录

1、在完成医生下达的口头医嘱后，患者病情好转，要及时补写护理抢救记录

2、按国家规定的规范书写完整。

四、护理输液卡与注射单的书写

1、按照输液卡与注射单的书写规范要求书写，输液卡每组液体开始及结束签名或盖随身携带的印章，再写上时间；注射单须在注射结束签名或盖随身携带的印章与时间；有皮试的必须写明开始与结束的时间、签名和标明皮试的结果。

2、要求护士认真执行医嘱，严格按照护理操作规程进行，每位患者注射后15分钟严密观察并记录，输液期间不超过15分钟巡视1次并记录，以便及时发现并尽早处理问题。

3、在抢救患者时，及时按医嘱（书面或口头）书写输液卡，认真填写给药时间、种类、

剂量等内容，字迹工整，以备医生、护士记录。

五、处方书写要求按《医生工作手册》中处方书写规范来写

五、如各门诊对以上要求有异议，请在一周内提出

医务部

审核： 2011年6月3日