医疗护理文件书写规范课件

医嘱单
• 长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止 时间后医嘱即失效。长期医嘱单转抄于执行单上 （服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄 护士必须在医嘱单上签名
• 临时医嘱：有效时间在24小时以内，指定执行的 临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱 执行后均应注明执行时间并签名
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护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形 成的全部文字 、符号、图表等资料 的总和
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医疗护理文件书写规范 1
怎样书写护理病历
•“病历书写规范”---是指南、是规范 •“病历书写规范”---但不能涵盖所有书写细 节
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医疗护理文件书写规范 2
护理文件书写
0 体温单
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0 医嘱单
医疗护理文件书写规范 7
体温测量
• 新入院病人每日测绘2次，连续3天后改为每日1次 ≥39℃每4小时测绘1次直至＜39 ℃
• 38-38.9 ℃每日测绘4次直至＜38 ℃
• 37.5-37.9 ℃、手术每日测绘3次，连续三天＜37.5 ℃改为每日1次
• ＜37.5 ℃每日测绘1次
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• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 跌倒、坠床风险初始评估。使用《住院病人预防 跌倒、坠床评估表》评估有无风险因素，在护理 记录单上记录评估日期、时间、分值，高危者写 护理措施（A+B）,正常者可以只记录分值
• 3分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署《住院 病人预防跌倒、坠床教育知情书》
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医疗护理文件书写规范 21
跌倒、坠床风险再评估
• 跌倒、坠床风险评估1-3分，每周评估1次 并记录
• 跌倒、坠床风险评估4-6分，每周评估2次 并记录
• 跌倒、坠床风险评估≥7分，每日评估1次并 记录
• 注：一周内再评无论阳性与否均需在护理 记录单体现
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医疗护理文件书写规范 22
修改部份说明
临时医嘱单：
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增加 “审核者签名 ”
原主医班疗护护理士文件书写规范
“执行者签名”
原“责任护士签名 ”
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护理评估单
• 预防跌倒、坠床风险评估单 • 病人疼痛评估单 • 压疮发生风险评估单 • 血栓危险因素评分
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医疗护理文件Baidu Nhomakorabea写规范 19
预防跌倒、坠床风险评估单
18：00 一天四次：06：00、10：00
14：00、18：00 若18：00 T≥39℃增加22：00
若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护 理记录单记录，4小时后必须要有复测 测量T必须根据病情和病人需要
医疗护理文件书写规范 10
手术要写时间 22：00按需复测
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医疗护理文件书写规范 11
医疗护理文件书写规范 12
医嘱单
• 长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时 以上，经主治医师注明停止时间后方失效，每次 执行后应在临时医嘱内作记录
• 同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需 第一行及最后一行采用封头封尾签名
• 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，一行不够另 起一行时，前面应空一格；若只剩下时间、剂量 ，则与末尾排齐写于第二行
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0 护理评估单
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0 护理记录单
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医疗护理文件书写规范 3
体温单
• 应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 使用阿拉伯数字写日期、时间。 • 24小时制 • 国际记录方式：2015－08－08－15：08
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医疗护理文件书写规范 4
修改部分说明
• 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时 间，用红色笔纵向在40-42℃之间相应时间格内填 写，按24小时制，用中文书写，精确到分钟
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医疗护理文件书写规范 13
医嘱单
• 手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项 医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废， 线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、 整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏 内写明当天日期时间
• 长期医嘱单超过3张可重整医嘱，重整医嘱应抄录 有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间
• “☆”表示人工肛门
• 青霉素阳性，不要括号
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医疗护理文件书写规范 6
修改部分说明
• 如体温低于35℃，将“不升”二字写在 35℃线以下
• 若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未 测体温，在体温34-35℃之间用蓝笔纵写“ 拒测”、“外出”等，出院质控时要保留 ，次数不宜过多
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• 转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十 分”，死亡时间应当以“死亡×时×分”的方式 表述
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医疗护理文件书写规范 5
修改部分说明
• 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求
•
△ ： 蓝色空心三角形
• 增加了“身高”项目
• 体重：患者入院时测体重一次，住院期间根据病 情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体 重栏注明“卧床”
医疗护理文件书写规范 8
体温测量
• 降温30分钟后、＜35℃、体温突然上升或下降复 测绘1次
• 病人拒测或外出及时注明，原则是不允许
• 病人外出回室后及时补测绘在实际时间
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医疗护理文件书写规范 9
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一天两次：06：00、14：00 一天三次：06：00、14：00
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医疗护理文件书写规范 20
跌倒、坠床风险再评估
• 当病人转科、发生病情变化（手术或分娩当天、 意识、活动、自我照顾能力等改变）、特殊检查 治疗（包括放疗）、调整治疗（使用镇静、止痛 、安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物）、特 殊检查（血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸 穿、腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在1 小时内完成再评估，同时进行再教育，签署知情 书
跌倒后评估
• 病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录单 中记录事件全过程
• 如：20：00病人发生跌倒，记录具体过程 21：00记录再评分值及再教育及护理
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医疗护理文件书写规范 14
第一行写取消 ，第二行签名
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医疗护理文件书写规范 15
第一行写 取消，第 二行签名
末尾 排齐 写于 第二 行
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医疗护理文件书写规范 16
修改部份说明
长期医嘱单：
“护士签名 ”
原“主班签 名”
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医疗护理文件书写规范 17