消化道出血诊治策略

结肠息肉
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溃疡性结肠炎
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结肠憩室
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直肠炎症
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谢谢
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体位改变后增加20次/分，均提示失血量 超过血容量的20%
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急诊处理及快速评估出血量
急诊化验：全血细胞计数、红细胞压积、 凝血因子、血型和血交叉、肝功能、肾 功能
开通两个大的静脉通道
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血流动力学复苏、急救措施
垂头仰卧位? 吸氧 输液及血制品 对难治性的休克使用升压药
黑便常提示上消化道出血，便血常提示 下消化道出血
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确定有无出血并判断其部位
约有5%-20%的上消化道出血患者因失 血量大（短时间内>1000ml），且小肠 和结肠蠕动加快而出现便血
小肠出血或右半结肠蠕动减慢时也可出 现黑便
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急诊处理及快速评估出血量
生命体征：心率、血压 直立位后收缩压下降20mmHg或脉搏随
↓
未见病变
↓
↓
出血量小或停止
持续或活动性大出血
↓
↓
小肠系列造影、血管造影、胶囊内镜检查
上消化道内镜（若以前未做）
↓
↓
仍不能明确并反复出血
阴性
↓
↓
手术探查或术中内镜
红细胞核素扫描或血管造影
↓
未见病变
↓
手术探查或术中内镜
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贲门粘膜撕裂 出血
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下消化道出血的常见病因
机械性/创伤性病变：息肉切除术/活检术后、 直肠孤立性溃疡、NSAID性肠病
肿瘤：息肉、原发恶性肿瘤、转移癌 缺血性病变：动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉
血栓形成 麦克尔憩室 子宫内膜异位
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下消化道出血（结肠镜）
↓
未见病变
↓
↓
出血量小或停止
持续或活动性大量出血
消化道出血诊治策略
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消化道出血
消化道以Treitz韧带为分界，Treitz 韧带以上的出血，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 和胃空肠吻合术后的空肠病变出血 称为上消化道出血，其下称下消化 道出血。
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确定有无出血并判断其部位
呕血、黑便或便血：与咯血，鼻咽部出 血鉴别
↓失败
急诊外科手术 或TIPS
血管不正常
溃疡
↓
↓
烧灼、钛夹或
病理结果
注射治疗
↓失败
↓↓
治疗性血管造影 良性 恶性
或急诊外科手术
↓
↓
药物治疗 手术
失败↓ 或化疗
手术治疗
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上消化道内镜 便血（痔疮、息肉、憩室、
↓
直肠肿块等病史）
仅有黑便，未见
病变或出血
↓
下消化道内镜（直乙状结肠镜、结肠镜）
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下消化道出血的常见病因
憩室病 血管异常：血管发育不良、痔疮、Dieulafoy及
其类似病变、放射性小肠/结肠炎、动静脉畸形、 门脉高压性肠病、静脉曲张、动脉肠瘘、血管 瘤、毛细血管扩张 炎症性/免疫性病变：溃疡性结肠炎、克罗恩病、 血管炎、感染、移植物抗宿主病
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食管静脉曲张 糜烂性十二指肠炎 糜烂性胃炎
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上消化道出血的常见病因
贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss tear） 血管畸形 恶性肿瘤 胆道出血
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上消化道内镜明确病变
食管静脉曲张
↓
硬化剂治疗或 曲张静脉套扎
↓失败
生长抑素或三腔
二囊管压迫
↓
↓
钡剂造影、血管
上消化道内镜（若以前未做）
造影、胶囊内镜
↓
↓
阴性
仍不能明确并反复出血
↓Biblioteka Baidu
↓
红细胞核素扫描
手术探查或术中内镜
或血管造影
↓
未见病变
↓
手术探查或术中内镜
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确定有无出血并判断其程度生命体征
↓
血流动力学复苏、急救措施
↓
↓
血容量不足和血液动力血不稳定
没有明显的血容量不足、没有活动性出血
十二指肠球 部溃疡
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食管静脉曲 张
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反流性食管 炎
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胃癌
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胃溃疡
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胃角溃疡
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结肠癌
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血流动力学复苏、急救措施
对于年轻又无持续性出血的病人，维持 血红蛋白70-80g/L
老年患者或明确有心血管疾病的病人， 血红蛋白可补至100g/L
在门脉高压的病人，不宜过多补充血容 量
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急诊处理策略
确定有无出血并判断其程度
↓
↓
血容量不足或
没有明显的血容量不足
↓
↓
静脉输入生理盐水、输入红细胞和必需的因子
药物经验性治疗
↓
↓
采集病史和查体、经鼻下胃管
↓
呕血和胃管抽吸有血或仅有黑便
↓
（消化性溃疡病史，服镇痛药史、饮酒史、肝硬化体征）
↓
↓
有
无
↓
↓
上消化道内镜
便血（痔疮、息肉、憩室、直肠肿块等病史）
↓
↓
↓
明确病变
仅有黑便，未见病变或出血
↓
↓
↓
下消化道内镜（肛镜、直乙状结肠镜、结肠镜）
血液动力学不稳定
没有活动性出血
↓
↓
静脉输入生理盐水、 药物经验性治疗
输入红细胞和必需的因子
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采集病史和查体、经鼻下胃管
↓
呕血和胃管抽吸有血或仅有黑便
↓
消化性溃疡病史，服镇痛药史、
饮酒史、肝硬化体征
↓
上消化道内镜
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上消化道出血的常见病因
消化性溃疡：十二指肠溃疡、胃溃疡、吻 合口溃疡等