肝癌合并动静脉瘘的影像诊断及介入治疗

肝癌合并动静脉瘘的影像诊断及介入治疗

目的探讨肝癌合并动静脉瘘的影像诊断及介入治疗方法。方法对我院2015年3月～6月间的56例肝癌动静脉瘘患者影像资料进行回顾性分析。结果56例患者均诊断正确，在进行介入治疗后症状得到缓解，瘘口基本闭合。结论肝癌合并动静脉瘘的影像诊断是肝癌治疗的重点，良好的影响诊断有利于准确判断动静脉瘘的状态和位置，为介入治疗提供信息。

标签：肝癌；合并动静脉瘘；影像诊断；介入治疗

动静脉瘘是一种常见的肝癌并发症，肿瘤侵犯肝静脉或门静脉等时发生，发生率在20～63%，有肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘、混合瘘三种类型，以肝动脉-门静脉瘘为主。肝癌合并动静脉瘘会加快肿瘤在肝内及全身的扩散速度，造成肿瘤细胞的转移和门静脉高压，引起病情的恶化，影响肝癌经导管动脉化学药物栓塞介入治疗效果。所以对于肝癌合并动静脉瘘的治疗关系到肝癌治疗的整体效果，应积极探索有效的治疗方法，提高肝癌合并动静脉瘘的治愈率。

1资料与方法

1.1一般材料选取我院在2015年3月～6月间56例肝癌动静脉瘘患者，经影像学和病理学诊断确诊，男性35例，女性21例，年龄在32岁～78岁，原发性肝癌41例，转移性肝癌15例；伴腹水患者17例，消化道出血患者11例，合并纳差、腹泻患者12例。

1.2方法

1.2.1影像诊断

1.2.1.1数字减影血管造影术诊断在进行数字减影血管造影术诊断时，要注意以下三个观察因素：是否有肝癌合并动静脉瘘；肝癌合并动静脉瘘出现的时间；肝癌合并动静脉瘘的类型。从时间上说，肝癌合并动静脉瘘有三种类型，轻度：造影没有显示瘘的形态，在推注碘油栓赛时，门静脉先分支铸形显影，显现出碘油门脉征；中度：在肿瘤染色中后期静脉主干及支干显影；重度：肿瘤染色未出现或处于早期时，肝动脉主干、支干显影及静脉显影。HeastonDR等将肝癌合并动静脉瘘分成两种：中央型在造影中的显现为门静脉瘤栓充填管腔或门静脉主干、大分支早显；周围性的主要表现是在干周围出现与动脉平行的门静脉影[1]。行碘油栓塞时，癌肿内外显现小草样门静脉小分支显影。

1.2.1.2超声诊断超声诊断中，出现以下6点，确诊为肝癌合并动静脉瘘：脉冲多普勒在静脉管腔检测到高速低阻型反向动脉血流频谱；肝动脉搏动和阻力降低；肝动脉内径增大；④彩色多普勒在门静脉显现逆向血流、双向血流，伴瘤栓显现簇状、分支状五彩镶嵌血流束；⑤二维超声显示门静脉伴瘤栓时门静脉形成癌栓主干或分支周边有数条细小无回声区；⑥二维超声显示肝静脉伴瘤栓

时，癌栓管腔周边有数条细小无回声区，彩色多普勒显示在管腔内出现五彩镶嵌血流束。超声诊断具有一定的失误率，主要由以下几种原因造成：操作者经验不足；患者状况配合度低；血管受压迫，显示不清。声窗有限，一些血管只能显示横断面；④较大肿瘤压迫和侵蚀造成血管分支、反折、迂回处出现色彩叠加；

⑤增益调节不当，形成五彩镶嵌血流束假象。

1.2.1.3多层螺旋CT诊断肝癌合并动静脉瘘的CT诊断标准如下：门静脉在动脉期提前显影，时间-密度曲线与主动脉相似；动脉期病灶周围显示楔形或不规则形密度增高影，门静脉期这一区域呈等密度和稍高密度。按照血管造影对肝癌合并动静脉瘘的诊断标准，可判断CT图像上的肝癌合并动静脉瘘类型：中央型肝癌合并动静脉瘘；周围肝癌合并动静脉瘘；肝癌合并动静脉瘘。

1.2.2介入治疗采用Seldinge技术，通过股动脉穿刺插入腹腔动脉，行超选择造影，进入肝动脉及左右肝动脉，显示肿瘤部位、动静脉瘘、血供情况。行动脉间接门静脉造影，确定门静脉主干和支干有无癌栓。如有侧枝循环，如膈下动脉和肾动脉参与供血者，行动脉造影。分情况行肝动脉内化疗栓赛术和肝动脉内化疗灌注术，肝内病灶和肝癌合并动静脉瘘同时治疗。中央型肝癌合并动静脉瘘，采用超选择和超超选择技术，封堵或跨越瘘口，行肝动脉内化疗栓赛术治疗。如无法跨过瘘口或分流量过大，行肝动脉内化疗。治疗方法根据肝癌合并动静脉瘘的部位和分流血量进行规划[3]。中央型肝癌合并动静脉瘘把管插至瘘前，用明胶海绵颗粒或弹簧圈栓赛瘘口，进行肝动脉内化疗栓赛术。也可越过瘘口，病变后行肝动脉内化疗栓赛术，然后退回至瘘口前，栓赛瘘口；周围型肝癌合并动静脉瘘，血液分流量小的肝癌合并动静脉瘘可以用碘油作为主要栓赛剂直接行肝动脉内化疗栓赛术。较大的瘘口可用明胶海绵和丝线作为栓赛，并用受罪造影观察瘘口栓赛过程，在瘘口完全栓赛后行肝动脉内化疗栓赛术。术后用造影，观察拔管压迫止血，性术后常规水化、抗炎、包干、利尿、抗感染治疗。术后6w行重复治疗，连续3～4次。

2结果

经影像学确诊中央型肝癌合并动静脉瘘36例，周围型肝癌合并动静脉瘘20例，肝动脉-门静脉患者39例，11名患者肝动脉-静脉患者，混合瘘患者6例。其中轻度29例，中度20例，重度7例。29例轻度患者中采用，22例采用碘油栓赛，7例采用明胶海绵颗粒。20例中度患者，14例采用碘油和明胶海绵颗粒丝线栓赛，6例采用碘油行直接肝动脉内化疗栓赛术。7例中度患者中，3例采用碘化油和明胶海绵条、弹簧圈行肝动脉内化疗栓赛术，2例采用肝动脉内化疗灌注术。全部患者均手术成功，其中6例患者进行3次治疗，2名患者进行4次治疗。39例肝动脉-门静脉患者中，31例患者首次介入手术后瘘口基本闭合，另8例患者瘘口流量较介入手术前明显减少。11例肝动脉-静脉患者中6例首次介入手术后瘘口基本闭合，5例进行了3次介入手术后性封闭手术瘘口闭合。6例混合瘘患者4例首次介入手术后瘘口基本闭合，2例在后续手术后瘘口闭合。碘油沉积方面，56例患者均碘油沉积良好，其中5例肝动脉-门静脉患者出现门静脉血管内部少量碘油，沉积，无明显不适。伴腹水患者17例中16例明显好转，消化道出血患者11例全部停止出血，合并纳差、腹泻患者12例中10例明显好

转。并发症方面，术后常规水化、抗感染等不良症状得到缓解，5例患者出现栓赛后综合征及化疗不良反应。全部患者均未出现骨髓抑制、感染和肾功能损伤情况。

3讨论

对肝癌合并动静脉瘘的影像诊断有利于我们进行相应的治疗，根据影像诊断可以制定出具体的介入治疗方案[4]。较大型的中央型肝癌合并动静脉瘘有合并门静脉主要癌栓且无明显侧枝循环者，可行但单纯的动脉灌注；无合并门静脉主干癌栓或有明显侧枝循环供血者，可用弹簧圈及明胶纱栓赛瘘口。较小的中央型及周围型肝癌合并动静脉瘘有门静脉主干瘤栓无明显侧枝循环可适量行碘油栓赛和动脉灌注，未合并门静脉主干癌栓，可行常规肝动脉内化疗栓赛术。对于瘘口的治疗要注意根据瘘口形成原因、位置、分流大小选择闭塞的方法，保证肝动脉主干不被栓赛。根据瘘口的闭塞情况确定行碘油栓赛剂量。

参考文献：

[1]林国成，梁社富，曹劲松.肝癌合并肝动-静脉瘘的数字减影血管造影表现及介入治疗[A].湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会.湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会成立大会暨第一次肿瘤介入学术大会论文汇编，2009：1.

[2]徐国斌，龙清云，刘骏方.巨块型肝癌合并不同类型肝动静脉瘘的介入近期疗效评价[A].湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会.2010湖北省肿瘤介入治疗学术大会论文汇编，2010：1.