[诊断学]止血与凝血合集

GPIIb/IIIa
纤维蛋白原
钙离子
IIb
IIb
聚集诱导剂：
ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸
粘附与聚集的结果
血小板大量聚集、 粘附于血管破损处
形成白色血栓
暂时止血
3．释放功能 ：(release reaction)
指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 · 致密颗粒 · 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关
2.降低
FⅧ :C减低：见于血友病A、vWD、 DIC等； FⅨ :C减低：见于血友病B、肝脏疾病和维生素K缺乏、DIC等 FⅪ :C减低：见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等； FⅫ :C减低：见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC等。
筛检试验 血小板计数 血块收缩试验 诊断试验 血小板相关免疫球蛋白测定 血小板黏附试验 血小板聚集试验 血小板P-选择素测定 血小板促凝活性测定 血浆血栓烷B2测定
筛检试验
血块退缩试验（clot retraction test, CRT）
[原理]
血凝块
血小板 血栓收缩蛋白
正常凝血过程（瀑布学说）
[内源性途径]
[外源性途径]
胶原等带负电荷表面
组织损伤释放
PKa PK XII——————XIIa HMWK
（凝血旁路）
组织因子（III）
XI
XIa
IX
IXa
IIa
Ca2+
VIII--------------- VIIIa
VIIa IIa VII
III
Plt------------------ PF3 IIa
【临床意义】血管内皮细胞的促凝指标之一。 ①减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之 一。 ②增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、
心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。
vWF↓——vWD ★
第二节 血小板检测
血小板以其数量和功能参与初期止血过程。 数量方面： 血小板计数、血小板平均容积、血小板分 布宽度。 功能方面： 粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。
第三章 血栓与止血检测
Detection of Thrombosis and Hemostasis
血管中流动的血液为什么不凝固？ 破损的血管为什么能止血？
抗凝血
凝血
动态平衡
纤溶
纤溶抑制
亢进 减弱
减弱 亢进
血栓形成
出血不止
凝血与抗凝机制的病理生理基础
面两
能正 个 常方 止 血四 机个
因 素
凝血机制(coagulation)
③ 血管性血友病（vWD）
④ 其他：高血压、糖尿病等
诊断试验
三、血管性血友病因子抗原测定 （vWF:Ag）
原理：
在含vWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定 量的含vWF抗原的受检血浆，在电场作用下， 泳动一定时间，出现抗原-抗体反应物，通 过计算得出vWF:Ag的含量。
也可以用Elisa法。
【参考值】Laurell免疫火箭电泳法：94.1%±32.5%。 Elisa法：70%-150%
[意 义] 2．BT缩短临床意义不大。 ① 某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② 心梗、脑梗、DIC高凝期
筛检试验
二、毛细血管抵抗力试验(capillary
resistance Test, CRT)
又称毛细血管脆性试验或束臂试验
[原 理]
毛细血管壁完整性
内皮结构与功能 血小板质与量
异常
脆 性 压力
通透性
缩短：血栓性疾病和血栓前状态
二、凝血时间（clotting time, CT）筛检试验
[原理] 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间
血液 从血管中
抽出
与带负电荷 表面接触
XII
XIIa
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内源性凝血途径启动
纤维蛋白形成（血液凝固）
[参考值] 4-12min（试管法）
[意 义]
内源性途径因子测定的初筛试验
诊断试验
一、 血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）
【参考值】PAIgG为0～78.8ng/107血小板; PAIgM为0～7.0ng/107血小板 ; PAIgA为0～2.Ong/107血小板。
【临床意义】 ITP（90% PAIgG 阳性，联合100%） 1.PAIg增高见于: ITP、同种免疫性血小板减少性
X
Xa
Xa
V——————————————Va
Ca2+
Ca2+
PF3 凝血酶原(II)
磷脂 凝血酶(IIa)
XIII XIIIa
纤维蛋白原(I)
可溶性纤维蛋白
稳固性纤维蛋白
参加因子： 所需时间：
VIII、IX、XI、XII 3~8min
V、X、 II、I Ca2+、PF3、磷脂
III、VII
Ⅰ纤Ⅱ凝Ⅲ活素 Ⅳ钙Ⅴ易Ⅹ斯特 Ⅷ Ⅸ Ⅺ甲乙丙 Ⅻ接触Ⅶ XIII 稳定
Ⅺ Ⅻ进酒（Ⅸ）吧（Ⅷ）（内源） 失（Ⅹ）吾 （ Ⅴ ）而（ Ⅱ ）亦（ Ⅰ ）（共同） Ⅲ Ⅶ（外源）
筛检试验
活化部分凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 血浆凝血酶原（PT）
诊断试验
血浆纤维蛋白原定量 血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定 血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定 血浆因子ⅩⅢ定性试验 可溶性纤维蛋白单体复合物测定
时间。主要反映血管壁和血小板相互作用。
[方 法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm
深，观察出血自然停止的时间。
[参考值]
BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长
[意 义]
1. BT延长 血小板数量明显: <50109/L，如原发性和继 发性血小板减少紫癜。（ITP） 血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响 （如阿斯匹林、潘生丁） 严重缺乏血浆某些凝血因子：vWD、DIC 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（HHT)
第二阶段：凝血酶形成（共同途径）
第三阶段：纤维蛋白形成
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个， 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)
大多数由肝脏产生，其中II、 VII 、IX、X合成依赖 于Vitk，称Vitk依赖因子
正常情况下，所有因子都处于无活性状态
易出血
[方 法]
血压计袖带
(收缩压+舒张压)÷2
上臂加压8min
在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点
[参考值]
男性0-5个
女性0-10个
[意 义]
本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：① 血管壁结构与功能异常
(HHT、 过敏性紫癜)
② 血小板质（GT）与量(ITP)异常
紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫 癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等 2.观察病情 经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降； 复发后则又可升高。
二、血小板粘附试验（PAdT）
【参考值】62.5%±8.6%
诊断试验
【临床意义】
1.PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病,如 心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、 DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服 避孕药等。
创伤、炎症 中毒、缺氧
管壁抗凝作用 病理性血栓形成
一、筛检试验 出血时间 束臂试验 二、诊断试验 血管性血友病因子抗原测定 血管性血友病因子活性测定 6-酮-前列腺素F1α测定 血浆凝血酶调节蛋白抗原测定
筛检试验
一、出血时间（bleeding time,BT）
[原 理] 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需
[原 理]
筛检试验
[参考值]
组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 手工法：11-13s 超过正常对照3s以上为异常 凝血酶原时间比值 PTR 1.0±0.05 国际正常化比值 INR 1.0±0.1
[意 义] 外源性途径的筛选试验
延长： 1．因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏 2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时） 3．Vitk缺乏症、严重肝病 4．纤溶亢进（如DIC后期） 5．循环中抗凝物质增加，如 SLE 6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2.0-2.5
缩短：高凝状态，如DIC早期、心梗、深静脉血栓形成
诊断试验
四、血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定
【参考值】 FⅧ :C FⅨ :C FⅪ :C FⅫ :C
【临床意义】
103%±25.7% ； 98.1%±30.4%； 100%±18.4%； 92.4%±20.7%。
1.增高 血栓前状态和血栓性疾病、DVT等
4．血块收缩功能
血小板
纤维蛋白网
血凝块
血栓收缩蛋白
收缩
血清被挤出 血块缩小加固
5．血小板促凝活性
PF3提供凝血因子催化表面
血小板止血功能（小结）
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强
血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
vWF、纤维结合蛋白、组织因子、内皮素
正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA)
激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM)
参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性
2.PAgT减低 反映血小板聚集功能减低,见于血小 板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、 ITP 等。
第三节 凝血因子检测
血液由流动状态变为凝胶状态称血 液凝固。是由一系列凝血因子参加的、 复杂的酶促反应和分子聚合过程。
分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶原激活物形成（内源性、外源性）
抗凝机制(anticoagulation) 血管壁（vessel wall）
血小板（platelet）
凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
止血与凝血简要机理
1.血管壁：血管收缩、血流减慢
2.血小板: 粘附、聚集、释放、促 凝、收缩、血小板栓(白色栓子)
血小板功能
1.粘附功能（adhesion function）
指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他
异物表面的能力
需要物质
GPIb-Ⅸ vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）
2.聚集功能（aggregation function）
指活化后的血小板与血小板之间相互连接
的特性
参加因素
一、活化部分凝血活酶时间 筛检试验
（activated partial thromboplastin time,APTT）
[原 理]
XII 因子活化剂
Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆
[参考值]
手工法 31-43秒
>正常对照10s以上者
延长
[意 义]
延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC 4. 循环中抗凝物质增多 5．普通肝素应用的首选监测指标（60-100%）
纤维蛋白网 收缩
血清被挤出 血块缩小加固
[方法]
全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比
表示血块退缩的程度
[参考值]
2h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全：
析出的血清
全血量 40-50%
[意义]
1．主要用于血小板功能测定的初筛试验 2．退缩不良见于：
a) 血小板功能异常或量（尤其<50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少
2.PAdT减低 见于vWD、巨大血小板综合征、血 小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、 骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服 用抗血小板药物等。
三、血小板聚集试验（PAgT）
诊断试验
1.PAgT增高 反映血小板聚集功能增强,见于血栓 前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖 尿病、脑血管病变、妊高征、DVT。
延长：
1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进 4、应用肝素、口服抗凝药物等
缩短:
高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病
三、血浆凝血酶原时间测定 （Prothrombin time, PT）
3.凝血系统：内源和外源激活. （红色栓子）
4. 纤溶激活：血块自溶，血管修复
第一节 血管壁检测
1.血管壁的完整性
血管内皮细胞之间及内皮下胶原(Vitc)
2.血管内皮下层
良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程
3. 血管内皮细胞产生