充血性心力衰竭(1)

是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。
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心室重塑(心肌重塑)
是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、 功能和表型的变化。 这些变化包括：
心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变
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ACEI 逆转心室肥厚，
是心衰治疗 基 石
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ACE抑制剂
所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者) 均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能 耐受。
ACE抑制剂必需无限期的持续应用。 根据临床试验结果，建议应用较大剂量。
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受体阻滞剂
• 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症
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八、心功能的分级及心衰的分度
美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用 于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级即相当与 心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。
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Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、 心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。
心率增快，心脏负荷加重。
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心衰发生发展的基础
心室重塑 (心室结构、功能的变化）
心衰临床症状的基础
血液动力学的变化 (CO↓、LVEP↑)
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心力衰竭的病理生理
血流动力学异常
肺淤血← PWP
LVEDP↑
CO↓
>18mmHg
中心弱泵
体循环 ←CVP
瘀血 >12cm水柱
外周循环阻力↑ 终末器官异常
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心 绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源 性肝硬化。
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心衰治疗的转变：
旧：短期的、血液动力学措施 新：长期的、修复性的策略
改变衰竭心脏的生物学性质。
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Bristow MR, Circulation,127000
• 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者
• EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 • 近期心肌梗死的患者
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七、其它检查
X线检查 左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶 肺野内血管纹理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大， 肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的kerley氏b 线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶性云雾状阴影。右心衰竭时可 见上腔静脉扩张。
充血性心力衰竭
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一、概念
充血性心力衰竭（congestive heart failure） 简称心力衰竭或心衰也称心功能不全 （ardiac insufficincy）, 是指静脉回流正常的 情况下，由于原发的心脏损害引起心排血 量减少和心室充盈压升高，临床上以组织 血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环 淤血为主要特征的一种临床综合征。
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依据症状的有无及治疗反应，可将 心力衰竭分为三个阶段
无症状性心力衰竭（silent heart failure）:系指左室已有功能 障碍，左室射血分数降低（LVEF<50%），而临床无“充 血”症状。
充血性心力衰竭：系指临床已出现典型的症状和体征，即 通常所指的心力衰竭。
难治性心力衰竭（refractory heart failure）：系指心力衰竭 的终末期，对一般常规治疗无效。
百度文库 标准治疗的药物
1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
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• 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者
• ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症
• 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者 除非有禁忌症
• 地高辛 为缓解症状时加用
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1/2～1min后上升0.1～0.2kPa(1～2cmH2O)以上的，提示有 右侧心力衰竭〔我国1425例正常成年人测定正常范围0.3～ 1.4kPa(3～14cmH2O)，平均0.99kPa(9.9cmH2O)〕。
2.血清胆红质和谷丙转氨酶可略增高。
3.尿的改变 可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型 和少量红细胞，可有轻度氮质血症。
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二、病因
（一）前负荷过重。 （二）后负荷过重。 （三）心肌收缩力的减弱。 （四）心室收缩不协调。 （五）心室顺应性减低
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三、诱发因素
（一）感染:病毒性上感和肺部感染是诱发 心力衰竭的常见诱因。
（二）过重的体力劳动或情绪激动。 （三）心律失常。 （四）妊娠分娩。 （五）输液（或输血过快或过量）。 （六）严重贫血或大出血 使心肌缺血缺氧，
Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速 步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心 力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务 劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心 绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全 消失。
(横径增加→球状)
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Colucci ws101998
焦点问题
• 神经内分泌细胞因子系统的激活与心 肌重塑之间形成恶性循环
• 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活 从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的 关键
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心衰症状、体征
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六、实验室检查
1.静脉压增高 肘静脉压超过1.4kPa(14cmH2O)或重压肝脏
心电图检查 可出现左心室、右心室或左右肥厚的心电图图形。
血流动力学监测 除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管锲嵌压（PCWP）的测 定能间接反应左房压或左室充盈压，肺毛细血管锲嵌压的平均压，正 常值为0.8-1.6Kpa（6-12mmhg），高于2Kpa（15mmhg）者常提示左心 衰竭，高于4.8Kpa（36mmhg）者，提示有即将发生急性肺水肿的可能。 中心静脉压的正常值为0.588-1.176（6-12cmh2O），右心衰竭时，。中 心静脉压可升高。