经颈静脉肝内门体分流术研究进展及其在肝硬化门静脉高压治疗中的应用肖江强

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ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０２．００６收稿日期：２０１５－１２－１１；修回日期：２０１６－０１－０５。作者简介：肖江强（１９８６－），男，博士，主要从事肝硬化门静脉高压方面的研究。通信作者：诸葛宇征，电子信箱：ｙｕｚｈｅｎｇ９１１１９６３＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ。
［１］
１㊀ＴＩＰＳ技术进展
２］１９９０年德国Ｒｉｃｈｔｅｒ等［报道了一项从１９８８年
开始的１６例ＴＩＰＳ临床研究，引发了世界关注。此后，ＴＩＰＳ在世界范围内迅速开展。１９９２年，美国、日本等国家学者相继报道了ＴＩＰＳ成功应用于临床的经验。我国学者亦在１９９４年开始开展ＴＩＰＳ的临床应用研究，并得到一定的推广与发展。近年来随着材料和技术的进步，ＴＩＰＳ的应用获得更多临床医师的关注，各大会议及相关指南上均将此技术提升到了较高地
ＸＩＡＯＪｉａｎｇｑｉａｎｇ，ＺＨＵＧＥＹｕｚｈｅｎｇ．（ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｏｏｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｃｈｉｎａ）
［５］［３］
１．３㊀ＴＩＰＳ相关肝性脑病及防治㊀肝性脑病是ＴＩＰＳ术后主要并发症，其发生率为２０％４０％，是许多患者犹豫手术的主要原因。国内共识认为，ＴＩＰＳ术后肝性脑病的发生与患者术前肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分及分流道直径呈正相关，因此择期手术应尽量选择Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级＜Ｃ级的患者，在支架直径的选择方
摘要：近年来，随着基础研究及临床应用的进步，经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）的成功率明显提高，支架再狭窄率及术后肝性脑ＩＰＳ相关技术进展及其在肝硬化中的应用进行介绍，主要包括病的发生率亦得到控制。结合笔者临床实践及国内外大会热点，就ＴＴＩＰＳ穿刺辅助技术、ＴＩＰＳ支架、ＴＩＰＳ相关肝性脑病及防治以及ＴＩＰＳ适应证和禁忌证、ＴＩＰＳ在肝硬化中解决的问题、肝硬化食管胃底静ＩＰＳ相对于其他治疗方法的优缺点。以期为ＴＩＰＳ更好的发展作一点贡献，让更多肝硬化患者获益。脉曲张破裂出血治疗中Ｔ关键词：肝硬化；门静脉高压；门体分流术，经颈静脉肝内；食管胃底静脉曲张中图分类号：Ｒ６５７．３４㊀㊀㊀文献标志码：Ａ㊀㊀㊀文章编号：１００１－５２５６（２０１６）０２－０２３４－０４
，
需要ＣＯ在国内尚未常规开展；（３）术２造影相关设备，Ｔ或磁共振成像（ＭＲＩ）门静脉重建，设计穿刺前应用Ｃ针道位置、角度、方向等。本中心的经验是多种方式结合，术前ＣＴ门静脉重建，拟定穿刺针道，术中行间接门静脉造影确定穿刺位置及方向，必要时结合侧位间接门静脉造影进一步确定穿刺针道在矢状位的角度。总体来说，ＴＩＰＳ穿刺成功率在９５％以上，严重致死并发症的发生率约为１％，其有效性和安全性均有一定保障。而穿刺失败主要集中在门静脉血栓较多、门静脉海绵样变性的患者，针对此类患者目前可采用经皮穿刺门静脉放置球囊辅助穿刺技术等。１．２㊀ＴＩＰＳ支架㊀支架的生物兼容性及预防再狭窄是所有内支架材料的共同努力方向。ＴＩＰＳ在发展早期采用的支架均为裸支架，术后随访发现较多支架堵塞的情况。究其原因，考虑支架变形、肝组织生长及血栓形成为主要因素。随着新型支架材料及覆膜技术ＩＰＳ相关指南均推荐使用膨体聚四的发展，目前各Ｔ氟乙烯（ｐｏｌｙｔｅｔｒａｆｌｕｏｒｏｅｔｈｙｌｅｎｅ，ＰＴＦＥ）覆膜支架相关研究
１１－１２］。本中心的临床经验认为，对肝性面亦应慎重［
脑病易发患者［老年（特别是老年女性）、消瘦、糖尿病、营养状况差］采用６ｍｍ直径支架可降低ＴＩＰＳ术
１３］后肝性脑病的发生［。另外在穿刺针道的选择上尽
量选择门静脉左支，因为门静脉左支主要收集来源于脾脏的血流，供应占肝体积２０％后发生肝性脑病的几率减小究
３］位［，笔者临床工作中亦有相关体会。现就ＴＩＰＳ技
。国内从１９９４年开始应用，发展
了２０余年，特别是近些年发展迅速，现每年行ＴＩＰＳ手术超千例，本文就ＴＩＰＳ技术进展及其在肝硬化中的应用作如下介绍。
术进展介绍如下。１．１㊀ＴＩＰＳ穿刺辅助技术㊀ＴＩＰＳ的手术难度主要在于
Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｉｎｂａｓｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｔｈｅｓｕｃｃｅｓｓｒａｔｅｏｆｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔ
㊀㊀经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ），即由颈静脉处穿刺插管经下腔静脉至肝静脉，从肝静脉穿刺肝实质至肝内门静脉，扩张穿刺道后，置入金属支架建立有效的门体分流道，达到降低门静脉压力的目的。ＴＩＰＳ技术自１９８８年开始应用于临床以来，至今已近３０年，随着技术的不断进步及术式改进，ＴＩＰＳ技术一直持续稳定地发展
ｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ（ＴＩＰＳ）ｈａｓｂｅｅｎｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ，ａｎｄｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｒａｔｅａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｈａｖｅｂｅｅｎｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ．Ｗｉｔｈｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏｔｈｅａｕｔｈｏｒｓ ᶄ ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｈｏｔｔｏｐｉｃｓｏｆｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｓａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇＴＩＰＳｐｕｎｃｔｕｒｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ＴＩＰＳｓｔｅｎｔ，ＴＩＰＳｄｕｃｅｓｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎＴＩＰＳ－ｒｅｌａｔｅｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓａｎｄｔｈｅｉｒａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄｉｔｓｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＴＩＰＳｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｉｓｓｕｅｓｓｏｌｖｅｄｂｙＴＩＰＳｉｎｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆＴＩＰＳｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｏｔｈｅｒｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｍａｋｅｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓｔｏｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＴＩＰＳａｎｄｂｒｉｎｇｍｏｒｅｂｅｎｅｆｉｔｓｔｏｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．ｍｅｔｈｏｄｓ
从肝静脉向门静脉的穿刺，需要术者具备丰富的介入操作经验及影像识别能力。提高穿刺成功率的相关研究一直未有停息，相关技术主要有：（１）穿刺前的间接门静脉造影、肝动脉置管、经皮经肝门静脉穿刺置管、经脐
肖江强，等．经颈静脉肝内门体分流术研究进展及其在肝硬化门静脉高压治疗中的应用
２３５
静脉穿刺门静脉置管等多种方式显示门静脉位置及走２）肝静脉ＣＯ向；（２造影显示出门静脉后引导穿刺
［４］
支架金属丝周围涂抹一层适宜剂量的带有放射性的物质，缓慢释放射线，达到杀灭可能导致分流道狭窄
［９］，另外还有其他尚在研或闭塞的各类细胞的目的）［１０］究阶段的各类新型支架（如基因内支架等）。
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；ｐｏｒｔａｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ，ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ；ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ
２３４
临床肝胆病杂志第３２卷第２期２０１６年２来自百度文库㊀ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３２Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２０１６
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肖江强，诸葛宇征
（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京２１０００８）

经颈静脉肝内门体分流术研究进展及其在肝硬化门静脉高压治疗中的应用 肖江强

经颈静脉肝内门体分流术研究进展及其在肝硬化门静脉高压治疗中的应用肖江强