早读骨折的基本理论-绝对固定与相对固定

早读骨折的基本理论-绝对固定与相对固定

导读骨折的绝对稳定和相对稳定决定着骨折不同的愈合方式，同时也使AO的固定原则发生了从“坚强固定”到“有效固定”的革新，随之而来的则是内固定物的发展、手术方式的创新。今天早读就为大家详解骨折的基本理论 - 绝对固定与相对固定，值得大家学习参考！

一、绝对固定

骨折的愈合过程

骨折的自然愈合（也称二期愈合、间接愈合），其过程为：骨折→血肿→软骨痂→硬骨痂→（应力下）骨痂塑形

一、血肿机化演进期：伤后2周

血肿坏死软组织→无菌性炎症→肉芽组织→纤维组织→骨样组织

二、原始骨痂形成期：4~8周（3 ~6个月【3】）

骨内外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折一仍隐约可见。

骨折愈合过程中，膜内成骨速度比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此任何骨外膜损伤均对骨折愈合不利。

三、骨痂改造塑形期：8~12周（1 ~2年【3】）

原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨

的结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨生成形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。

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骨折愈合的方式取决于内固定提供了何种稳定性。

过程：急性骨折→血肿形成→毛细血管增生、肉芽组织形成→细胞分化成骨→骨折固定（绝对稳定→直接骨愈合；相对稳定→间接骨愈合）。

骨折愈合的方式

可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）【3】。

一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。

二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。

骨折临床愈合标准

临床愈合是骨折愈合的重要阶段。其标准【3】为：

①局部无压痛及纵向叩击痛；

②局部无异常活动；

③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。

Perren理论

骨折的修复：间充质干细胞分化。间充质干细胞如何变成骨细胞、纤维细胞？答案是生物因子、力学作用。

骨的修复，除了生物因子、愈合因子外，力学对骨折愈合产生很大的影响。

骨折块间应变理论（即Perren理论）：某组织在承受特定大小应变量时发生断裂或损伤，因而在超过这一应变量水平的区域不能形成

这一组织。

比如说活动最大的地方（如关节），活动大（即应变大）不可能长骨细胞（骨细胞在该环境下会死的），而纤维细胞承受应力最大因此能够存活。所以，所有活动的关节囊都是纤维细胞。

各类型组织的应变能力

不同的组织在断裂前可以承受的最大张应力是不同的

肉芽组织可以承受100%的应变

纤维组织和软骨承受能力明显降低

致密的骨组织只能承受2%的应变

耐受性：纤维组织＞软骨＞骨

Perren研究发现，纤维细胞能承受100%的应变，软骨细胞能承受10%的应变，骨细胞只能承受2%的应变。

因此，如果应变超过2%，骨细胞就会死亡（或者说不会分化产生）。骨的愈合是承受不了太大的微动的。骨折的愈合必须提供一个稳定的环境（即小于2%应变的环境）。

骨折类型与应变承受能力

简单骨折→间隙较窄；复杂骨折→间隙较大同样的角度弯曲，对简单骨折会产生较大的变形，而对复杂骨折则会产生较小的变形。

简单骨折，不能给它太多的应变，太多的活动，超过2%骨折断端间隙里就无法产生新的骨组织。

粉碎的骨折，它有很多细胞堆在那里，给它多一些微动，有很多细胞来承受应变，每个细胞所承受的负担就比较少，负担轻了。

【瑞麟】粉碎骨折相当于多段骨折，其整体应变由多个节段来分散承担，因此单节段（或单个间隙）承受的应变较小。多个2%累加，使得整体的应变承受力增大（相对于简单骨折来说）。

【瑞麟】既然超过2%的应变会造成骨细胞的死亡，那对于骨折的愈合来讲，其固定是否越稳定越好？不一定。因为有得必有失，单方面讲，固定越稳定越有利于骨折愈合，但从手术角度讲，要稳定固定其手术操作必然会损伤骨折端血运，而血运也是骨折愈合的一个方面。因此应该说，在保证血运的前提下，固定越稳定越好；而如果血运破

坏很严重，应该以最大承受范围来固定骨折从而减少血运的破坏。

简单的骨折，应变承受力小，要保证稳定；而粉碎的骨折，能承受的应变大，可承受一定的活动。

骨折固定方式

包括：绝对稳定（固定）和相对稳定（固定）

绝对稳定：骨折断端间无相对活动。

相对稳定：骨折断端间存在不干扰骨折愈合的相对活动。

不稳定：存在影响骨折愈合的错动。

简单骨折，细胞承受不了太多的应变，必须给它绝对稳定，不能让它动，一旦绝对稳定以后，细胞就直接长了。即破骨细胞在前，成骨细胞在后，直接一个骨形成单位就过去了。不需要经过纤维组织，因为很稳定。

复杂骨折，它的微动比较大，10%血肿出来，肉芽形成，你给它稳定起来，稳定性达了10%以内后，软骨细胞就存活了，接着就出现软骨痂，软骨痂对骨折的固定作用肯定比血肿肉芽还强，可能对骨折的稳定就达到了2%以内，骨细胞就存活了，硬骨痂就出现了。过程即，血肿→肉芽→骨痂→硬骨痂。

骨折愈合-绝对稳定

绝对稳定指下肢生理负重下，骨折部位无微动（骨折需解剖复位、骨折需切开复位）

获得绝对稳定最好的方法是进行骨折块间加压

绝对稳定通常可使骨折直接愈合（一期愈合）

绝对稳定适用于简单骨折（解剖复位）、关节内骨折

骨折愈合的临床决策：骨折类型-复位-内固定的相关性骨折治疗方法的选择取决于（全身、其他结构除外）：

1.骨折类型、部位（简单/复杂、关节内/外）

2.复位情况（解剖复位/功能复位）

3.获得的稳定性（绝对稳定/相对稳定）

4.植入物的类型（提供绝对/或相对稳定）

有些部位我们不能让它有骨痂生长，比如说关节部位。关节面上