最新昏迷病人的急诊诊断与处理

–4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
–5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象
昏迷的病因
昏迷病人的急诊诊断与处理
目录
1
概述
2
昏迷的病因
3
昏迷的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
反应 睁眼反应 口语反应 运动反应
功能状态 有目的、自发性地 口头命令 疼痛刺激 无反应
定向正确、可对答 定向不佳 不恰当的词汇 含混的发音 无反应 服从医嘱 对疼痛刺激，局部感到痛 逃避疼痛刺激 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 无反应
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 –2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒
昏迷的病因
• 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
• 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质 及放射性物质接触史
• 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
• 体检：
– 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中 暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于 休克，粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。 心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增 快见于急性全身感染及药物中毒
–2、保持自主呼吸和血压 –3、有睡眠-觉醒周期 –4、不能理解和表达语言 –5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 –6、可有无目的性眼球跟踪运动 –7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、
血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
通过症候群：
即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临 床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高 度抑制状态，问话不回答，不能做指令 性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢 体的某种动作，也可表现情感反应障碍, 幻觉、妄想等。
昏迷的诊断
• 体检：
–8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应， 肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现， 可确定瘫痪的存在
–9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和 肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、 缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序 的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、 脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进 行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的 程度及昏迷的病因。
病史
体检
实验室检查
昏迷的诊断
• 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依 据。通过病史采集要达到： –1、昏迷发生的原因、诱因 –2、确定昏迷前患者的状态 –3、划定昏迷的原发疾病范围 –4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
• 神经影像学检查
意识障碍原因较难确定，需行 –头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有
一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的 蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 –MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、 小脑）或小梗死灶诊断价值很高
与其它疾病鉴别
• 植物状态：
–1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令
昏迷的诊断
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因 –1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、
亚急性(1-2d)、慢性 –2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、
静态、生活及工作环境 –3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
• 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
昏迷的诊断
• 体检：
–5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷； 面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病， 脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟 疾、败血症等
–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时 脑膜刺激征可不出现
–7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、 可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大； 吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水 合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩 小如针尖但对光反射保存
–10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫， 尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。 扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风 湿性脑脉管炎
昏迷的诊断
–实验室检查 –1、药毒物筛查 –2、动脉血气（怀疑缺氧） –3、一氧化碳定性检查 –4、快速血糖 –5、血生化检查 –6、腰穿(压力、常规、生化) –7、EEG –8、血、尿、便常规
– 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于 脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹 果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
– 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
颅外疾病
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血） –2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、 脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致 的脑系感染等
得分 4 3 2 1
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
概述
来自百度文库
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分
正常：15分
4-7分预后极差， 3分生存者罕见
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科 的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我 们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
颅内疾病