2012护理文件书

阿托品 0.4m g 术前 45 分钟
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9
5
14:00 10%GS 500m
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先锋 6 号 2g
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10%GS 500m
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先锋 6 号 2g
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手术后医嘱
9
6
8:00 明 8: 30Am 在全麻下行全喉切除术
9-6 8:30
沈红
5%GS 500m
l
9-6 8:30
? …… ? 测体温常规为一天1次（14：00），超过37.5°C以上者，每
日4次（6：00，10：00，14：00，18：00），直至正常 后一天。……
体温单记录要求
? 大便次数每日记录一次，以昨日 14：00～当日14： 00为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用 1/E或0/E表示灌肠后大便 1次或灌肠后无排便。
? 取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、 八，保留一般护理记录单四并修改为 手术病人交 接单， 其反面 整合原一般护理记录单三的部分内 容及糖尿病监测记录，设置为 全麻术后观察和血 糖监测记录 。
? 取消吸痰卡，改为 导管护理记录单 。
? 简化了病房交班本的书写，避免重复记录。
手术病人交接单书写要求
护理文件书写基本规范
? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ? 所有保存于住院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或
炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。 ? …… ? …出现错字时，应用双线划在错字上… ? …无注册证的护士（如实习护士、试用期护士）、进修
护士等，不可单独书写护理文件… ? 因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在
沈红
头孢三嗪 3g i vgtt st !
术前 2 小时
9
7
8:00 明 8: 30Am 在全麻下行全喉切除术
5%GS 500m
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头孢三嗪 3g
i 源自文库gtt st!
术前 2 小时
备红细胞 2u 血浆 200m l
输血三项
二对半
普鲁卡因皮试（—）
医 生 签 名
沈红 沈红
沈红 沈红
科别 病房 住院号
ENT
术后检查交接记录
检查项目
交班情况
接班情况
术中留置导管几根（包括镇痛泵）
三根
√
引流装置通畅
√
√
局部压迫措施及部位
水囊管×1，右鼻
√
输液部位无外渗 归还X光片、CT片、MRI片
√
√
已去除化妆品、发夹、高领衫
√
√
手术野备皮清洁、无破损
√
√
非手术区部分存在皮肤破损及具体部位
0
0
携带病史牌 携带X光片、CT片、MRI片种类及张数
√
√
CT×2张
√
导管几根？
0
0
女性月经是否来潮？
0
0
328380
备注
0
0
病区护士签名： 王韦
手术室护士签名： 于畅
日期： 2010.11.2
日期： 2010.11.2
栏内由执行人和核对人 双签名。 ? 在当日17：00至次日7：30开出的临时医嘱
：急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名 。
姓名 倪强
月
日
时
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
临时医嘱单
临
时
医
嘱
9
4
14:00 明查空腹肝、肾功能
9
5
8:00 明 8: 30AM 在表麻下行纤维喉镜检查术
鲁米那 0.1g 术前 2 小时 po.
抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明… ? …… ? 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24
小时制。
体温单记录要求
? 在表格40°-42°C之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写 下列各项：入院时间（包括急诊入院）、手术、出院、转科 （更换病区的当日由所在病区敲章）、转院、自行外出、死 亡时间。死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述。 如果下午2点体温未测得者，暂时不敲“自行外出”章，于 18：00跟踪补测，若18：00仍未归，可在体温单上6pm时 间段上敲“自行外出”章。
? …… ? 新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单
“血压”、“体重”栏内。全麻病人术前晚测量体 重记录于体温单“体重”栏内。监护室病人超过 1 周者，监护室负责测量并记录病人体重。 如因病情 重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧 床”。
? ……
黄祥
喉
4
8
2005-9-4
5
6
7
手术
1
2005-9-4 8
? ……所有手术病人均需填写 ? 全麻病人填写《手术病人交接单》反面的“全
麻术后观察”一栏， 术后需要填写《护理记录 单》者除外。 ? …“血糖监测记录”中，每次测量完血糖值后 ，需将 测量者签名 记录在血糖值的下方。 ? 手术部位标记：是 /否 ? ……
姓名 丁云平 年龄
手术病人交接单 WG/QR-19-89
4 床号
13
238326
执行 时间
护士签 名
9-5 6: 00
9-6 6: 30 9-6 7: 45
14: 30
张萍 张萍
张萍 张萍
李文
王红 王红
李文
沈红
16: 30
张萍
李文
沈红
张萍
沈红 沈红
张萍 张萍
沈红
9-8 6: 30 9: 00
9: 00
9: 10
张萍
俞敏 张洁 张洁 王萍
修改内容
? 将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合 并改为护理记录单 ，反面保留用药记录。
63 岁 性别 男 病室 3
床号 43
住院号
诊断
喉癌
手术名称 部分喉切除＋甲状腺部分切除
术前准备交接记录
检查项目
交班情况
接班情况
有药物过敏史（用红色写清药物名称）
磺胺类药物过敏史
√
已做好手术部位标识，部位正确
√
√
已备血
0
0
已禁食
√
√
术前用药已执行、签全名
√
√
已更换病衣、裤
√
√
已取下假牙、隐形眼镜、首饰贵重物品
新护理书写规范培训
护理部 2019年6月
修订书写规范的背景
? 2019年的两个通知 ? 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政
发[2019]7号） ? 《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医
政发[2019]11号） 要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护
士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手 术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 ? 一般护理记录单存在一些问题 如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，安全评估分 值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。
2
238104
9
10
3
4
入 院
急
于 上
症
午入
9:00 院
自 行
手
出取
转
出
外
消
出
术院
科
院
死 亡
时
14:00
于 20 时 27 分
医嘱单书写要求
? …… ? 同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末
行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下 的箭头连接。
? …… ? 执行输血医嘱应在临时医嘱“执行者签名”