第一季度围手术期检查总结

第一季度围手术期检查总结、反馈3月27-28日，医务科对第一季度围手术期管理进行督查，共抽查围手术期病历20份，检查内容包括手术医师资格分级授权、手术前辅助检查（各项项目和必须检查）、手术主刀医师术前查看病人、术前小结和术前讨论（重大手术）、手术标识、术中标本的处理、重大手术报告审批、手术风险评估、手术记录和术后病程记录、上级医师查房等相关内容。现在将本年第四季度的检查结果总结如下。一.第一季度数据情况

表1

1.术前准备制度执行率

第一季度术前准备制度执行率87.62%，根据二甲3.3.1.1要求，术前准备制度执行率应达到100%。术前准备制度执行率共有6项指标①术前检查是否完成，有无缺项②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估④手术风险评估表是否填写完整⑤手术知情同意书是否签署⑥手术医嘱是否在签署手术知情同意书后下达⑦双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。

检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前讨论签字不及时，术前小结签字不及时，手术风险评估表签字不及时。主要原因涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或副主任医师不能及时签字，主管部门也未实施严厉的奖惩措施。

2.手术风险评估制度执行率

第一季度手术风险评估制度执行率90.07%，有些科室未在术前打印

出《手术风险评估表》，或打印出表格未及时填写，一些手术医师对制度不了解，认为表格应在手术后完成。

3.手术安全核查制度执行率

手术安全核查是围手术期管理重点，也是医院核心制度内容。根据检查反馈，手术安全核查流程仍不规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或未在《手术安全核查表》上及时签字。

4.术前小结与术前讨论完成率

术前小结、术前讨论完成率分别为80%、76.67%，完成率偏低。术前小结与术前讨论内容上基本完整。主要原因涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师及副主任医师不能及时签字，目前相应的奖惩措施还未落实到位，处罚力度滞后。

术后管理情况

对于术后管理，通过以下指标进行督导①手术记录是否及时完成并签字②术后首次病程记录即时完成③术后前3天生命体征是否记录④是否有术后病情评估⑤病程记录中是否记录康复/再手术/放化疗情况⑥麻醉/恢复室记录单接班医生是否签字⑦麻醉医生是否评价镇痛效果⑧麻醉医生是否按时访视。检查过程中发现，手术记录书写情况尚可，大部分完成率在90%以上，而手术记录及时签字率较低，仅70%。大多手术记录能在24小时内完成，但及时打印签字存在困难，需加大处罚措施执行力度，应引起各级医师重视。

术后病程记录书写维持在90%以上，大部分科室书写较为及时，有些科室完成情况相对较差，如疼痛科。

在抽查过程中，麻醉术后访视率99%，能做到高效执行访视制度，主要与麻醉自身管理有关，麻醉科将麻醉访视率记入本科室绩效考核体系，对未按时进行访视的医师进行经济处罚。

原因分析

1.科室缺乏管理措施，没有制定符合本科室实际流程，科主任监管不到位，没有制定对科室、对个人进行有效的奖惩机制。

2.各级别医师责任心不强，尤其是病历书写方面，认为病历在出院时完成即可，术前病历书写不重要。三级医师分布不均，不能满足阶梯化分布，主治医师、副主任医师没有体现自身价值，主观医生未能足够重视手术患者，上级医师未能及时查看手术病历。

3.临床医生没有定期进行制度学习，对各项制度不了解，不能按制度要求规范自己的医疗行为，也有些制度过于宽泛，科室没有根据实际情况进行细化。

4.各类患者及其近亲属文化水平、生活环境存在很大差异，年轻医师缺乏临床经验，不能达到良好的知情同意和沟通效果。

整改措施

1.再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督查医生进行手术安全核查。

2.与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉。

3.医务科定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定处罚措施。

4.医务科加强对手术记录、术后病程的监管，单页病历必须及时完成。