基础胰岛素临床规范化使用延续护理管理项目课件

连续性
测信度为0.71~0.82
患者连续 护 理问 卷
1.2008年由Hadjistavropoulos等开发
2.用于测评普通患者对出院后连续护理服务的评价 3.含6个维度：患者与医院医护人员关系、信息转移、 患者与社区医护人员的关系、信息管理、随访管理、 服务提供者之间的沟通管理
各维度的内在一致 性 系数为 0.68~0.88， 各分 量表的相关性在 0.23~0.52之间
内容
综合性评估 制定计划 据患者的状况、需求进行指导 帮助患者获得社区服务
结局
提高患者自我护理能力 改善健康状况和功能状态 降低医疗费用 提高患者的满意度
评估和照顾长者 的 老年资源模 式
患者家中，由美国老龄化研究院资助
老年人
执业护士、社会工作者、跨学科团队
1.支持小组：
综合性评估
2.跨学科团队：
制定个性化医疗护理计
药 指导、饮食 、亲人般的关系和支持以及
指导 心理疏导、 医院的人文关怀；
健康 教育
值得推广
随访率低，患者 重 视不够，依从 性差
检查治疗、临 通过面对面的沟通，患者 受时间限制和护
床 评估、演示 、出院后对治疗依从性提高， 理 人员工作量大，
指导 心理疏导、 还能得到全面的查体和心 实 施的成本较高，
● 产妇、新生儿
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延续护理服务人员筛选
● 专科护士或护理骨干
具有3年以上专科工作经验
护师以上职称、本科以上学历
具备良好沟通能力和应变能力
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延续护理服务方式
方式
内容
优点
缺点
护士门诊
饮食、运动和药 物 等方面的指导
综合评估；
延续性护理 中心
调查对疾病知识 的 掌握程度； 建立亲情卡；
心理咨询
● 通过一系列的行动设计确保患者在不同的健康照顾场所（如
从医院到家庭）及同一健康照顾场所（如医院的一个科室到 另一个科室）受到协作性与不间断的照顾。
● 通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计
划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续访视与指导。 —美国老年学会，2013
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延续性护理的现状
症状 管与识别、 理照护；
患 者支付的服务
健康
效果最好、满意度最高
费用 也较高
教育等
运动锻炼指导、 用药指导、饮 、 食 指导、心理 疏导 康复指导
新兴的延续性护理方式； 方便、快捷； 大大节省资源
等
受家庭经济状况 和 知识水平的影 响， 普及性不高
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测评工具—普适性量表
名称
内容
信效度
1.2011-2012年由Uijen等开发
● 中国慢性病患者超过2.6 亿，每年1030 万各种死亡事件中，
85% 由慢性病所致，占用了70% 的医疗支出。 —国家食品药品监督管理局，2013
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慢性病的现状流行趋势
慢性病发病率、 死亡率双高
持续卫生 保健和促
进康复
医疗费用高昂、 家庭-社会负担重
缺乏后续服务 支持
延续护理 服务模式
减少再住院 率和节省卫 生服务成本
内容
用药自我管理 使用健康记录 预约初级卫生保健执业者或专 家 认识病情恶化标识和应对
结局
降低医疗费用 发展出延续性护理测量工具 发展出患者出院计划清单
高级实践护士 延续性护理模 式
美国宾夕法尼亚大学
高级实践护士（APN）
家庭访问 电话联系
根据各种内、外科疾病住院后返回家 中的患有慢性病的老年人的护理需求， 制定综合性的出院计划及出院后的随 访
患Байду номын сангаас得到个性化、专业化 的 技术护理和健康教育指 导； 为专科护士提供了发 展空间
受时间和地域的限 制，患者无法定期 复诊
实施过程中收取一定的费 用 保障延续性护理中心的 运转
； 医院投资资源和人 力较大； 患者参与率较低
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延续护理服务方式
方式
内容
优点
缺点
电话随访 家庭方式 网络平台
运动指导、用 通过随访，患者能感受到
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延续性护理的概念与内涵
● 起源：1981年，美国宾夕尼亚护理学院一项为提早出院的
易感患者提供出院后家庭随访的研究，其目的在于提供有效 和低成本的健康服务。
● 发展：自20世纪80年代开始，国内外学者开始尝试对延续
性护理进行定义，并将延续性护理的内涵和应用领域得到迅 速发展。
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延续性护理的概念与内涵
各维度的内在一致
内梅亨连 续 性问 卷
（推荐使用）
2. 用于测量慢性病患者（包括糖尿病、哮喘、COPD、性 系数为
脑卒中、精神病、高血压、肿瘤、骨骼肌肉疾病） 0.82~0.89， 各分
3. 含3个维度：个人连续性-护理提供者对患者的了 量表的相关性在
解、个人连续性-护理提供者的职责、团队和跨机构 0.42~0.61之间，重
连续护理一 般量表
1.2012年由Haggerty等开发
2.用于测量普通患者对连续护理中信息连续、关系连 续与管理连续的评价 3.含9个维度：协调者角色、患者综合知识、自信和 合作身份、团队的自信、诊所内医生的角色清晰性与 合作、医生间的信息中断、护理计划、信息自我管理
减少患者住院次数 延长其再次住院的时间间隔 降低再其入院率及医疗费用 提高生活质量
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国内延续性护理的现状
● 服务对象 ● 服务人员 ● 服务方式 ● 测评工具 ● 实施要点
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延续护理服务对象
● 内科
- 糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、 心肌梗死、帕金森病
● 外科
- 胃癌术后、食管癌术后、髋关节置换术后、喉癌术后、 T管带管出院
● 国外延续性护理模式现状
- 初级卫生保健领域的延续性护理（或称以社区为基础的延续 性护理）
- 从急性期护理所在医院转出的延续性护理（或称医院为主协 调社区开展延续性护理）
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初级卫生保健领域延续性护理模式
模式
引导式护理
地点 美国华盛顿地区患者家中
服务对象
50~60岁患有多种疾病的 中老年人
工作人员 经慢性病保健培训的注册护士
基础胰岛素临床规范化使用 延续护理管理项目
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主要内容
● 慢性病的现状流行趋势 ● 延续性护理的概念与内涵 ● 延续性护理模式的现状 ● 基础胰岛素临床规范化使用延续护理管理项目
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慢性病的现状流行趋势
● 全球5800 万死亡患者有3500 万死于慢性病，慢性病成为
全球死亡与伤残的主要原因，占用了最多的卫生资源。 —WHO，2005
划 3.支持小组与初级保健医
生
讨论并修改医疗护理计划
提高患者自我管理能力
提高老年人医疗护理质
量 减少对医疗的过度使
用 避免其入住养老院
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医院为主协调社区开展延续性护理
模式 延续性护理干预模式
地点 美国科罗拉多大学医学中心
工作人员 护士、社会或社区工作者
方式
出院前访问患者 出院后24~72h家庭随访 3次电话随访