关于输血不良事件的整改报告

XXXX科关于输血不良事件的整改报告

我科一名患者诊断为“乙肝肝硬化，消化道出血”于20XX年X 月X日收入我院我科，入院后于21：20输注悬浮红细胞2u，冰冻血浆400ml，输血过程顺利，无不良反应，输血后X月X日00:09患者面颊部、双耳出现少量皮疹、皮肤瘙痒等情况，给予地塞米松5mg 静推，皮疹于03:00逐渐消退，未再有皮肤瘙痒情况。不良事件发生后，我科高度重视，于20XX年X月X日10:00立即召开科室质量安全与控制小组会议分析原因，采取整改措施，汇报如下：

1、我科立即召开科室质量安全与控制小组会议，当事人一同参加，了解病情，分析问题原因：

（1）此次不良事件等级定为未造成后果事件，不良事件发生后，通过值班医师的治疗，不良事件的程度得到了控制，未造成其他损伤，在接下来的时间里应注意患者病情变化，及时处理。

（2）输血反应是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。输血反应中最常见的为过敏反应。过敏反应的症状主要包括：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克等，获得其中的1项以上者确诊为过敏反应。该患者此次出现不良反应主要表现为荨麻疹。根据病史体征及治疗结果判断此次不良反应为输血反应中的过敏反应。

（3）过敏反应的原因考虑有：（1）该患者是否为过敏体质，例如平时对某些物质如花粉、尘埃、虾蟹、鸡蛋等过敏的受血者，特别

是输血时血浆中含有变性血浆蛋白，可引起过敏反应。（2）献血者对某些物质过敏，并已产生抗体，随血液输注给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生输血反应；或献血者血液含有高效价的HLA抗体，如将其血液输注给受血者，也可使受血者发生严重的过敏反应。（3）多次输血使IgA缺乏的受血者对献血者血浆的IgA产生类特异性抗一IgA，当再次输血时可引起严重的过敏。。

（4）过敏后治疗，对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素

2、在科室内对该不良事件整个过程进行了全科汇报，及时在科内进行输血不良反应知识的再培训，并督促科室医护人员严格三查七对。加强输血制度的再认识，使科室所有医务人员深刻认识到输血病历书写质量的重要性，针对工作中容易出现疏漏的环节进行专门的培训，在全科内针对输血情况进行全面的检查，强化工作纪律，持续增强医护人员输血意识。

以上是我科关于输血不良事件的整改报告，请医疗安全科监督指正。

XXXXX科

20XX年X月X日