普外科电子病历格式腹痛查因
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普外科电子病历格式腹
痛查因
集团公司文件内部编码:(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
住院病历
病????史
主??诉:左侧腹部胀痛1天余
现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿
痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于
我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正
常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详,无药物、食物
过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史:已婚,育有3子,配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。
家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。签字:?????????与患者的关系:
体?格?检?查
生?命?
征:??体温
?36.9
℃脉搏
次/分?呼
吸
?20
次/分
???血
压
163/77
mmHg
一般状况:发育正常,营养良好,痛苦面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵
敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。
鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮
腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列
齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。
胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部:???
????视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常
????触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻
发感。
????叩诊:呈清音
??????????肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋
间
??????????????移动度:????右6 cm,??左6 cm
????听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气
延长,
??????????语音传导对称,无胸膜摩擦音。
叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,
??????肝区有叩击痛,Traube区未及异常,
??????移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。
听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
生殖器:未查
直肠肛
门:
未查
脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。
四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。
神经系统:痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。
其他:无。
辅助检查
????入院急查血常规结果回报:WBC12.8×10^9/LN#10.8×10^9/LN%84%肝肾功能未见明显异常,尿酸472ummol/L.
?最后诊断:诊断:
病程记录
????(一)病例特点:
???????1、女性,60岁,急性起病;
??????2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。
??????3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
??????4、查体:体温36.9℃,脉搏56次/分,呼吸20次/分,血压163/77mmHg。精神差,痛苦面容,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹膨隆,右侧上、中、下腹均有轻压痛,反跳痛可疑,未及包块,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(+),肾区叩击痛可疑,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。
?????5、辅检:暂缺。
????(二)?诊断依据及鉴别诊断:
?????一、诊断:1.腹痛查因:急性胃肠炎?急性阑尾炎?2.高血压病?3.乙肝病毒携带?????诊断依据:右侧腹部胀痛1天余,呈阵发性,呕吐白色泡沫1次,伴有畏寒,右侧上、中、下腹均有轻压痛,反跳痛可疑,肝区叩痛(+),肾区叩击痛可疑。
????二、鉴别诊断:
???1.急性胃肠炎:患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈,右腹压痛,反跳痛可疑,相关检查进一步明确。
???2.急性阑尾炎:转移性右下腹痛,发热、恶心呕吐,麦氏点压痛、反跳痛,血象高,此患者右下腹压痛、反跳痛可疑,不能排除此诊断。
???(三)诊疗计划:
????1、急查血常规、肝肾功能、电解质;
????2、暂予654-2解痉止痛,能量和补液治疗;
????3、请上级医师指导治疗。