急性呼吸衰竭患者护理查房

急性Ⅰ型呼吸衰竭护理查房

通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关于呼吸衰竭患者护理方面的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在护理过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。下面由责任护士xx进行

病例介绍10床，范来生，男，69岁。诊断：1.胆管癌？2肝胆管结石3 肺部感染：急性I型呼衰4代酸合并代碱5返流性胆管炎于2015-8-25-1:56因“气促，血氧低”转入ICU 监护抢救治疗。生命体征:神志模糊，瞳孔等大等圆，1.5mm，对光反射灵敏，P：145次/分，R：35次/分，BP：102/72 mmHg，SPo2：71%。双上肢轻度浮肿。腹部伤口敷料干洁，伤口上方引流条处见脓性分泌物，无腹膜刺征。实验室检查: 血气分析：PH：7.368，PCO2 ：34.7mmHg PO2 ：56.4mmHg, HCO3-：19.5mmol/L，BEb（细胞外剩余碱）：-5mmol/L（提示低氧血症）。生化结果示：白细胞数目：21.61*10^9/L，中性粒细胞百分比97.1%，白蛋白：30.7g/L，谷草80.5u/，谷丙72.4u/L，钠133.9mmol/L，乳酸2.93mmol/L：白蛋白31.4g/l，D-二聚体大于10mg/L。入院后紧急行经口气管插管术毕立即接呼吸机辅助呼吸(PSV模式)下血氧饱和度升至95%，多功能心电监护，气道痰量多，吸出大量黄色浓痰。遵医嘱予以抗感染，护胃，护肝，营养支持，止咳化痰，纠酸维持水电解质及呼吸循环的稳定等对症支持治疗，并连续三天留取痰及血液细菌培养。行颈内静脉置管术。15:43在局麻下行左侧胸腔置管引流术。

护士长：谁能告诉我什么是呼吸衰竭？

Jj护师：各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

护士长：呼吸衰竭的病因有那些？

Hh主管护师：★严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍

★急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢

★脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引起通气不足

★支气管肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺

★胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚

护士长：呼吸衰竭有几种类型？

Jj主管护师：按动脉血气分析结果

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常

Ⅱ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg 急性呼衰：突发致病因素所致

按起病急缓慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常见。急性衰竭。

按发病机制通气性和换气性

护士长：呼吸衰竭的临床表现有哪些？

u u护士：急性呼吸衰竭：1.呼吸困难：最早出现

慢性呼吸衰竭：与急性呼衰大致相似，但也有所不同

1.呼吸困难：

2.发绀：缺氧的典型表现

3精神神经症状：随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象

4.循环系统症状：CO2潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现

5.消化和泌尿系统表现

护士长：缺氧、CO2潴留对机体的影响有哪些？

Cc护士1;对中神经的影响缺氧;反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿CO2潴留；失眠烦躁CO2麻醉

2;对心脏、循环的影响使心率减慢、血压降低PaCO2＞80mmHg时呼吸中区抑制。

护士长：高浓度氧疗原则，它有那些副作用？

Xx护师：u●合理应用氧疗

●氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失

●氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用

●氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制

护士长；呼吸衰竭治疗氧疗原则是什么？

慢性呼吸衰竭：

病人常伴CO2潴留，应给予低浓度、低流量、持续给氧Ⅱ型呼吸衰竭：应给予低浓度持续吸氧（FiO2＜35%)保证PaO2迅速提高到60mmHg或血氧饱和（SPO2）＞90%前提下，尽量减低吸氧浓度

Ⅰ型呼吸衰竭：可给予较高浓度吸氧（FiO2＞35%)

护士长：根据病史患者低氧血症立即进行紧急气管插管呼吸机辅助呼吸，请问紧急气管插管时护士应如何配合？

Ss护士：患者因急性呼吸，低氧血症需紧急气管插管，建立人工气道，当时情况非常紧急，容不得耽误时间，为此选择经口气管插管，因为经口插管快，简单易行，成功率高。作为当班护士，首先要快速地将处于备用状态的插管箱送至病人床旁，仍后检查负压吸引器与吸氧装置及功能是否完好，再准备好吸痰盘，必要时遵医嘱备镇静，镇痛药或肌肉松弛药及升压药，并协助医生固定等。

护士长：这个病人有颈内静脉置管需要监测CVP,那谁来告诉大家CVP的正常值及那些因素可能影响CVP值的变化？

Rr护师：CVP的正常值为5~10cmh2O。cvp由右室充盈压，静脉内壁压即静脉内血容量，静脉外壁压即静脉收缩压及张力，静脉毛细血管压组成。因此，CVP的高低与血容量，静脉张力，右心功能有关。

护士长：请问引起CVP波动的因素有哪些呢？

Xx护士：如CVP<2cmH2O，提示血容量不足;cvp<5cmH2O,提示心房充盈欠佳;应用血管扩张药也会使CVP降低。CVP>15cmH2O，提示右心功能不良，cvp>20cmH2O，提示血容量超负荷。胸腔压力增加，腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时Cvp也会升高。

护士长：根据病人的情况你能说出护理诊断吗？

Hh主管护师：(1)气体交换受损，清理呼吸道无效。

Jj护师：护理措施: 1.保持呼吸道通畅：遵医嘱经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，保持呼吸管道固定及通畅，雾化吸入，吸痰。

2、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理

3、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。

4、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。