关节外科教学查房

关节外科
10日余。
过敏史：无 家族史：无
专科情况
专科查体： 右髋局部压痛,叩击痛,屈曲、伸直、外旋、 内收等活动受限,未见皮下瘀斑,无肿胀、 未及骨擦感,右4字试验(+),右膝关节活动 可。右下肢肌力Ⅴ级,未见肌肉萎缩及静脉 曲张,患肢远端血循、感觉正常。其余肢体 未见明显异常 辅助检查： 骨盆正位片示(本院):右侧股骨头骨软骨炎; 骨盆退行性改变。MRI结果提示：右侧股骨 头缺血性坏死（Ⅲ期），右款关节炎。
术中
数字化处理 电子成角仪应用 引流管放置 体液管理 术中鸡尾酒镇痛
术后
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后并发症 系统评估
护理术前宣教
抗血栓治疗
多学科协作
雾化吸入治疗
ERAS在髋关节置换手术围术期的应用
术前
多学科合作 专科术前讨论 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗血栓治疗：低分子 肝素的合理化应用 术前雾化，预防坠积 性肺炎 • • • • •
ERAS理念
• 近10年来，随着麻醉、
围手术期处理及外科 技术(如微创外科)的 发展，术后患者住院
或手术并发症，待患
者能够自我照料后出 院
时间明显缩短
ERAS理念核心——减少应激和创伤
• 减轻应激反应的干预措施
更全面地重视 微创理念
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛
激素
营养物质给予
调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
人工髋关节置换适应症
A
1.保守治疗无效的髋关节疼痛 2.X线确诊的髋关节关节炎
B
C
3.因髋关节疼痛不能工作，活动或睡觉
D
4.髋关节修复术后关节不稳 5.部分髋部骨折
E
F
6.髋关节肿瘤
人工髋关节置换禁忌症
A
1.髋部感染、髋关节周围皮肤缺失
2.股四头肌瘫痪 3.腿和足部严重的血管性疾病 4.神经病变影响髋部
对有血栓病史或血栓形成可能的患者在术后应用低 分子肝素进行预防 术后在病情允许的情况下及早开始活动 经过术后有计划的功能康复锻炼不仅能减少下肢深 静脉栓塞的发生，也能有效的预防呼吸道等并发症 的发生 应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。 应用间歇式充气压力泵预防 术后保持患肢处于外展中立位，避免过度的内收 屈髋。抬高患肢 15º ～ 20º ，患肢穿矫正鞋，双侧 下肢之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收。 指导患者术后6～8周内屈髋度数不超过90º ，避免 坐矮软的椅子或翘“二郎腿”。 教会患者正确翻身。 避免在不平整的路面行走，防止摔伤和撞击。
3
联合前倾角的控制 结果应该在30°～ 45° 之间
电子成 角仪的 应用
联合前倾角的应用
电子测角仪可更好的判断前倾角的大小！
Ranawat test 或Coplanar test 判断联合前倾角 侧卧，髋关节试复位后，伸髋0°， 屈膝90°，大腿与地面平行，从 头侧观察，内旋大腿使假体颈与 髋臼平面垂直（股骨头前前面和 后面外露的面积相同），此时小 腿与水平面所成的角度（髋关节 内旋的角度）即为联合前倾角。 结果应该在30°～ 45° 之间
• ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced Recovery Programme； Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery
传统的做法
• 手术后患者留医院内 继续观察及处理麻醉
创伤
炎症反应
把握ERAS本质——强化围手术期处理
• ERAS着眼的是整个围手术期 • 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
ERAS在髋关节置换手术围术期的应用 术前
多学科合作 专科术前讨论 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗血栓治疗：低分子 肝素的合理化应用 • 术前雾化，预防坠积 性肺炎 • • • • • •
氨甲环酸应用组
对照组
引流管引流量明显减少！
引流管引流量较多
氨甲环酸可显著减少全髋关节置换后的隐性失血
“鸡尾酒” 联合止痛
术中应用
罗哌卡因+复方倍他米松+氨甲环酸的混合 液肌注在切口周围可明显减轻术后疼痛及 止血，利于早期功能锻炼。
假体选择的多元化：
目前我院髋关节置换的假体的材料主要有： 金属型、陶瓷型、有机高分子材料
B
C
D
E
5.严重的限制性神经功能紊乱 6.严重的全身性疾病、病理性肥胖
F
全髋关节置换术THA手术流程
01
FIRST
02
SECOND
03
THIRD
ERAS——围手术期管理新理念
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断 加速康复外科 或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复
氨甲环酸应用于止血
氨甲环酸：
是一种人工合成的赖氨酸类似物，通过竞 争性阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制 纤溶酶原与纤维蛋白结合，产生抑制纤维蛋 白溶解的效果。研究报道，氨甲环酸可抑制 纤溶酶介导的纤维蛋白溶解长达17 h，其次氨 甲环酸还可以促进血凝块在组织间的沉积， 增加血块的稳定性。可有效减少患者手术总 失血量、隐性失血量，降低患者输血要求， 并且不会增加静脉血栓形成或血栓栓塞的发 生率。 可通过静脉滴入、肌注及关节腔注射。
a:金属头对聚乙烯内衬（国产） b:陶瓷头对聚乙烯内衬（国产） c：金属头对聚乙烯内衬（进口）
d：陶瓷头对聚乙烯内衬（进口）
e：陶瓷头对陶瓷内衬（进口）
假体选择的多元化
年轻患者建议选择陶瓷对陶 瓷人工关节。研究表明陶瓷对陶 瓷人工关节手术时间、术后使用 舒适度、使用寿命可明显高于其 他类型关节。符合年轻患者对生 活质量及使用寿命的要求。 高龄患者则建议选择普通人工关 节。 （具体最终使用假体类型由患者 自行决定！）
术后护理宣教：
发放功能锻炼手册，内容以
漫画形式为主，生动易懂。
患者人手一本，有利于患者
能在医生现场指导之外的时
间更好的自主行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复训练。
术后功能康复锻炼 指导手册
术 后 体 位
侧卧夹枕头 活动踝关节
收缩臀肌
伸腿
直腿抬高
早期的踝关节屈伸，旋转 活动和股四头肌等长舒缩锻炼 髋关节和膝关节屈伸，旋转活 动 六周后扶拐离床部分负重 锻练 三月后完全负重
• 联合镇痛：氨酚曲马多，地 佐辛等药物的使用
• 康复指导：术后宣教，锻炼 手册
术后复查结果
术前
术后
术后查房
患者脸上洋溢的笑容是我 们全体医护人员最大的追 求！
病人顺利完成手术，生命体征平稳
谢谢各位的莅临指导 THANKS FOR YOUR ATTENTION
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术中
数字化处理 电子成角仪应用 引流管放置 体液管理 术中鸡尾酒镇痛
术后
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后并发症
1
数字化处理： 电子测角仪的应用
2
3 4
联合前倾角的应用
氨甲环酸应用于止血
鸡尾酒联合止痛的应用
5
假体选择的多元化
好的判断控制外
展角度（控制在 38°±1°） 2 判断病人脊柱 位置是否水平 1
术后
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后并发症 系统评估
1 2 3
术中鸡尾酒（糖皮质激素） 的使用
术后常规使用镇痛泵 术后予以口服（阿片类）及 静脉滴注（非甾体类抗炎药） 联合镇痛 旨在靶向协同阻 滞各条疼痛通路， 利于患者早期行 功能康复训练。
假体脱位
诊断：右股骨头坏死
术前准备
DDH (developmental dysplasia of the hip) 发育性髋关节发育不良（DDH）又称发育性髋关节脱位。 患者小时候曾患髋关节发育不良 病史获悉，患者先天性髋关节发育不良，导致髋臼较一 般人小，为44号。联系厂家，按特殊要求准备小号臼杯
01
完善相关检查
全髋关节置换
THA （ Total Hip Arthroplasty）
教学查房
teaching case
目录
• 人工髋关节置换术 THA
手术流程、适应症、禁忌症
Contents
ERAS——围手术期管理新理念
在人工髋关节术前、术中、术后的应用
教学病例 Teaching Case
个体化医疗，ERAS围术期应用
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
专科器械的购买，精进手术流程， 缩短手术时间。
ERAS在髋关节置换手术围术期的应用
术前
多学科合作 专科术前讨论 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗血栓治疗：低分子 肝素的合理化应用 术前雾化，预防坠积 性肺炎
术中
电子成角仪应用 切口及术式改良 体温控制 引流管放置 体液管理 术中鸡尾酒镇痛 • • • • • • •
讨论与总结
人工髋关节置换术
THA（Total hip arthroplasty）
主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛，功能障
碍。包括退变性骨关节炎，股骨头坏死，髋关节
发育不良，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，股 骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术。缓解 关节疼痛，改善关节功能。并矫正畸形，通过术 后适当的功能锻炼，使患者髋关节满足日常生活 需要，改善生活质量，根据国内外术后随访资料 显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体 可以有效使用20年。
ERAS加速康复外科在 一例全髋关节置换术中的临床应用
基本情况
姓名：张XX 年龄：62岁 性别：女 学历：初中 现病史：
患者于7年前无明显诱因出现右髋部疼痛,遂 至淮安市第二人民医院就诊,检查提示:右侧股骨 头无菌性坏死。予以行微创钻孔减压术,术后恢复 可,右髋部疼痛症状较前明显好转。十余天前无明 显诱因再次感右髋部疼痛,伴活动受限,遂来我院 就诊,摄片提示右侧股骨头骨软骨炎。为进一步检 查治疗,拟“右髋关节疼痛”入院。患者目前精神尚 可,体力正常,食欲正常,睡眠正常,体重无明显变化, 大便正常,排尿正常,为进一步检查及治疗入院。
选择合适的假体
03
术后并发症的术
前预防
术前护理宣教
02
04
拟定4月10日 上午全麻下行 右侧THA手术
术中个体化优化
个体化治疗 选用适合患者的44号陶瓷头 对陶瓷内衬（进口）
数字化处理： 电子成角仪在脊柱水平位、 外展角、联合前倾角的测量
氨甲环酸的应用 “鸡尾酒”疗法
术后处理
• 防血栓：低分子肝素钙 复查D-二聚体，双下肢血管 彩超，监测凝血功能，气压治 疗 • 抗感染：头孢类抗生素使用 • 消肿：七叶皂，冰敷等
职业：退休职工 婚配：已婚 入院日期：2018-04-02
主诉：右髋部疼痛7年,加重伴活动受限
既往史：
既往体健，自诉曾有血糖增高病史，最高 清晨空腹血糖6.7mmol/L，未予服药，自予饮食 控制血糖可，否认冠心病及脑梗病史。否认药物 过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大 外伤、手术及输血史。否认中毒史。预防接种随 社会。