骨髓检查

第二节 骨髓检验的步骤及正常骨髓象
一、骨髓涂片的低倍镜观察
1.了解涂片取材、染色是否满意 2.判断增生程度 3.观察巨核细胞 4.观察涂片边缘或片尾有无体积较大或异 常病理细胞
增生程度 有核细胞：成熟红细胞 有核细胞/高倍镜视野 常见病例 增生极度活跃 1：1 >100 各种白血病 增生明显活跃 1：10 50～100 各种白血病、 增生性贫血 增生活跃 1：20 20～50 正常、 某些贫血 增生减低 1：50 5～10 再障（慢性型） 增生极度减低 1：200 <5 再障（急性型）
HSC的增殖及分化受到造血微环境、造血细胞生长因 子、白细胞介素以及神经体液因子的调控，其中造血 微环境的调控占重要地位。造血微环境中的基质细胞 除对造血干细胞具有粘附能力外，还能产生多种造血 细胞生长因子，同时又具有细胞生长因子受体，为造 血干细胞的自我更新和多向分化提供了有利条件。在 具有细胞系特异性的造血细胞生长因子的参与调控下， 干细胞被诱导向各系祖细胞分化。 血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即造血 干细胞、各系祖细胞和形态学上可辨认的各系原始、 幼稚阶段细胞，各系原始、幼稚细胞进一步成熟为具 有特定功能的各系血细胞。
（四）糖原染色
1.鉴别红白血病与其他红细胞疾病 2.鉴别急性白血病类型 3.其他
（五）铁染色
参考值 细胞外铁：＋～＋＋ 细胞内铁：铁粒幼细胞20％～90％ 临床意义 主要用于贫血的诊断和鉴别诊断， （1）IDA细胞外铁消失，胞内铁<15％或为零； （2）非缺铁性贫血，细胞内、外铁正常或增 高；（3）铁粒幼细胞贫血时，内外铁显著增 高，并见较多环形铁粒幼细胞（含铁粒6个以 上，并有2/3以上铁粒环绕核周径）
原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞 1.细胞大小 大———————→ 小（巨核细胞除外） 2.核质比（N/C） 大——————————→ 小 3.细胞质 （1）量 少———————→多（淋巴细胞除外） （2）着色 深蓝或浅蓝——————→浅红色 淋巴细胞系呈透明天蓝色，单核细胞系呈灰蓝，红系保持不变，浆细胞系则由 浅灰蓝色变为深蓝色。 （3）颗粒 粒细胞、单核细胞、巨核系胞等多从无颗粒到有颗粒，红系细胞胞 质中无颗粒。 4.细胞核 （1）大小 大—————→小（成熟红完全消失） （2）核形 规则——→凹陷——→分叶（红系无核变化） （3）核染色质 疏松——→粗糙——→成块 （4）核膜 不明显———→明显 （5）核仁 有—— —— →消失
6.破骨细胞（osteoclast）
胞体巨大，直径 60~100μm，形态不规 则，周边不整如撕纸状， 胞核数目较多，3~100 个，圆或椭圆形，彼此 孤立，无核丝相连，核 染色质呈粗网状，有1~2 个核仁。胞质丰富，染 淡蓝或浅红色，有很多 蓝紫色颗粒。
破骨细胞和巨核细胞鉴别
破骨细胞 核形 圆或椭圆，多核，但可数， 彼此孤立，互不粘连，形状相似， 似多胞胎 核仁常有 1-2 个、较清楚 较细小或粗大 巨核细胞 不规则、高度分叶、核 大小不等。常有核丝相连 无 较细小
（1）涂抹细胞：大 小不一，通常只有一个 退化的核，无胞质，胞 核肿胀，结构模糊，形 如扫帚状，竹篮状，又 称篮胞，破碎细胞或退 化细胞。 （2）Ferrata细胞：为 晚期早幼粒或早期中幼 粒退化所致。
第三节 常用血细胞组织化学染色
（一）过氧化物酶染色（POX）
用于鉴别急性白血病类型 急性粒细胞白血病呈阳性反应 急性单核细胞白血病呈弱阳性反应 急淋、巨核细胞白血病呈阴性反应
二、造血细胞发育图谱
全能造血干细胞细胞 髓系干细胞 红系祖C 粒、 单祖C 原红 早红 中红 晚红 成熟红 原粒 早幼粒 中幼粒 幼稚单 晚幼粒 杆状 分叶 成熟单 原单 淋系干细胞 T-淋系 B-淋系 原免疫C 原淋 幼淋 成淋 原淋 幼淋 成淋 原浆 幼浆 成浆 巨核系祖C 嗜酸祖C 嗜碱祖C 原巨 幼巨 颗粒巨 产板巨 血小板 嗜酸原粒 嗜碱原粒 嗜酸早粒 嗜碱早粒 嗜酸中粒 嗜碱中粒 嗜酸晚粒 嗜碱晚粒 嗜酸杆状 嗜碱杆状 分叶 分叶
骨髓细胞学检查
第一节 概述
一、血细胞的发育过程
人体所有血细胞均起源于共同的造血干细胞 （hematopoietic stem cell,HSC）。 HSC特 点是高度表达CD34抗原，不表达CD38抗原， HLA-DR抗原和各系细胞相关抗原。其数量少， 但具有自我更新和增殖分化能力，以维持机体 的稳定造血，保持血细胞数量的动态平衡。 HSC包括全能干细胞以及由其分化的骨髓系 干细胞和淋巴系干细胞，两种干细胞进一步分 化为各系祖细胞，各系祖细胞进一步发育成各 系原始细胞、幼稚细胞及成熟细胞。
四、骨髓检查的适应征
1.诊断造血系统疾病 2.协助诊断某些疾病 3.提高某些疾病的诊断率 凡不明原因的肝、脾、淋巴结肿大；不明 原因的发热、骨痛、恶病质；末梢血细 胞数量过多、过少或出现幼稚细胞等均 为骨髓检查的适应征。 禁忌征：血友病、严重凝血功能障碍
五、标本采集要求
1.标本采集 2.判断骨髓取材质量的标准 （1）抽取骨髓时病人有特殊酸痛感 （2）有骨髓小粒和脂肪粒 （3）显微镜下可见到骨髓特有细胞
核仁 胞质颗粒
7.脂肪细胞（fatty cell）
直径30~50μ m，圆或椭圆形， 胞膜极易破裂。胞核较小， 形状不规则，常被挤在一边， 核染色质致密，呈网状，无 核仁。胞质内充满大量脂肪 小球，大小不等呈薄膜状或 空泡样，染淡粉红色或浅紫 色，有时呈一个大脂肪空泡， 中间有网状细丝，在核旁呈 多色性，胞质边缘常不整齐。
杆状核粒细胞
分叶核粒细胞
嗜酸性早幼粒细胞
嗜酸性中幼粒细胞
嗜酸性晚幼粒细胞
嗜酸性杆状核粒细胞
嗜酸性分叶核粒细胞
嗜碱性早幼粒细胞
嗜碱性中幼粒细胞
嗜碱性晚幼粒细胞
嗜碱性杆状核粒细胞
嗜碱性分叶核粒细胞
粒细胞胞质中四种颗粒鉴别
中性颗粒 大小 形态 数量 染色 分布 细小、针尖状、 大小均一 细颗粒状 多 淡红色 均匀 嗜酸性颗粒 粗大、均一、小 珠状、似鱼卵 圆形或椭圆形 多 橘黄、橘红色、 暗黄色 均匀 嗜碱性颗粒 粗大、大小不一 形态不一 不一定、常不多 深紫红色或深紫 黑色 分布不一、常覆 盖在核上 嗜苯胺蓝颗粒 粗大、大小不一 形态不一 少量或中等量 紫红色 分布不一、有时 覆盖在核上
其他细胞
1.组织嗜碱细胞（tissue basophilic cell） 又称肥大细胞（mast cell）
胞体呈圆形、椭圆 形、梭形、多角形或货 郎鼓形等。胞核较小， 圆或椭圆，居中或偏位， 核染色质模糊，胞核常 被遮盖，结构不清楚。 胞质充满排列致密、大 小不一致的染深紫蓝色 的嗜碱性颗粒。
4..纤维细胞（fibrocyte）
5.成骨细胞（osteoblast）
胞体较大，直径 20~40μ m，长椭圆形或 不规则形，单个或多个 成簇分布，胞核椭圆或 圆形，常偏于细胞一侧， 核染色质深紫红色，排 列呈粗网状，有1~3个核 仁。胞质丰富，染深蓝 或灰蓝色，可见核旁淡 染区，胞质边缘多呈模 糊的云雾状。
第四节 细胞免疫分型及遗传学分析
1.细胞免疫分型 2.细胞遗传学分析
细胞免疫分型
识别不同系列细胞 识别不同的淋巴细胞 检测T细胞亚群 识别不同分化阶段的细胞 识别不同功能状态的细胞 分离和研究不同系列、不同阶段细胞 用于各种白血病的免疫表型分析 检测MRD
细胞遗传学分析
染色体分析
分子遗传学分析
成骨细胞与浆细胞鉴别
成骨细胞 胞体形态 胞质 核染色质 核仁 存在形式 不规则、边缘不整齐、呈云雾状、撕裂状、拖 尾状 丰富、呈蓝色、淡蓝色、紫红色、有的有颗粒 及空泡 粗网状 常有 1-2 个 常成堆出现、有时可单个 浆细胞 一般呈椭圆形 丰富、 呈深蓝色或灰蓝色。 有 泡沫感 块状 无 常单个、偶有成堆出现
（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）
1.鉴别感染的性质 2.慢粒与类白血病反应的鉴别 3.鉴别急性白血病类型 4.PNH与AA的鉴别 5.恶组与反应性组织细胞增生症的鉴别
（三）酯酶染色
分为特异性酯酶染色（SE）、非特异性酯 酶染色（NSE） 临床意义：鉴别急性白血病类型 单核系各阶段NSE均呈阳性，且 可被NaF抑制
原始巨核细胞
幼稚巨核系胞
颗粒型巨核细胞
产板型巨核细胞
巨核细胞裸核
血小板
原始淋巴细胞
幼稚淋巴细胞
成熟淋巴细胞
中幼红细胞与大淋巴细胞鉴别
中幼红细胞 胞质量 胞质染色 胞质中颗粒 核染色质 核位置 中等 灰蓝色、不透明 五 小块状结构、有明显副染色质 常居中 淋巴细胞 较少 淡蓝色、天蓝色、透明 可有、可无 大块状 常有偏位
中幼红细胞与大淋巴细胞鉴别
原始浆细胞
幼稚浆细胞
浆细胞
各种原始细胞的鉴别
原始淋巴细胞 原始粒细胞 原始红细胞 胞体大小 形态 胞质量 胞质染色 胞核形状 核染色质 核仁 小或中等 圆、类圆 少 浅蓝色 圆形 颗粒状 少、不清 中等 圆、椭圆 较少或中等 淡蓝色 圆形 细沙样 多、清 较大 圆形、有瘤状突起 较多 深蓝色 圆形 粗颗粒状 较大、不清 原始单核细胞 较大 多不规则、有伪足 较多 灰蓝色 不规则、扭曲、折叠 细网状 1 个、大 原始浆细胞 中等或较大 椭圆形 多 深蓝色 圆形 粗颗粒状 2-3 个
原始单核细胞
幼稚单核细胞
成熟单核细胞
单核细胞和中性中幼、晚幼粒、杆状核 粒细胞的鉴别
中性中幼、晚幼粒、杆状核粒细胞 胞质量 胞质染色 颗粒 细胞核 染色质 中等 淡红色、透明 细小、粉红色、均一 椭圆或仅有凹陷或杆状 呈条索状 单核细胞 常较丰富、常有伪足 灰蓝、灰红、不透明、呈毛玻璃样 细小、似粉尘样、不均一 不规则、有折叠、扭曲、凹陷 疏松网状结构
五、正常骨髓象特征
1.有核细胞增生活跃，粒：红比值2～4：1 2.各系统、各阶段比例正常，相互间比例正常 3.各系统、各阶段细胞形态正常 4.无血液寄生虫及其他异常细胞
原始红细胞
早幼红细胞
中幼红细胞
晚幼红细胞
网织红细胞
正常成熟红细胞
原始粒细胞
早幼粒细胞
中幼粒细胞
中性晚幼粒细胞
骨髓增生程度五级估计标准
增生明显活跃
增生活跃
增生减低
增生极度减低
二、骨髓涂片的油镜观察
1.骨髓有核细胞的分类计数 2.观察各系统细胞的形态 3.有无血液寄生虫和其他异常病理细胞
三、血片的观察
白细胞分类计数及血细胞形态的观察
四、总结分析
1.骨髓象特征 2.血象特征 3.特殊检查 4.诊断意见及建议
三、形态学演变规律
在血细胞的发育过程中，造血干细胞及各系祖细 胞阶段的细胞在显微镜下尚无形态学特征描述， 只能通过免疫表型分析及个系祖细胞集落培养予 以辨认，当祖细胞进一步发育为各系原始细胞， 并从原始细胞经幼稚细胞到成熟细胞的连续成熟 过程中，各系各阶段的细胞表现出各自明显的形 态学特征，为了帮助大家能更好更准确的掌握各 系各阶段细胞学特征，现就血细胞在瑞士染色下 细胞形态演变一般规律叙述如下：
第四节 常见血液疾病的血象与 骨髓象特征
一、贫血
（一）缺铁性贫血
1.血象
1）红细胞、血红蛋白均减少，轻度贫血成熟红细胞形态 变化不大，中度以上贫血呈典型的小细胞低色素性贫 血，成熟红细胞大小不等，小细胞为主，部分中心淡 然区扩大。严重贫血时红细胞中央苍白区明显扩大而 成环状，并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 2）网织红轻度增加或正常。 3）白细胞总数及分类、血小板数量及形态大致正常，严 重贫血可能会有白细胞、血小板减低。
8.组织细胞（histiocyte）
胞体大（20-50μ m）， 圆，椭圆或不规则形， 胞浆多少不定，边缘常 不清楚，淡蓝、灰蓝或 深蓝色，无颗粒或有少 量红色小颗粒；胞核大， 圆，椭圆形，核染色质 较细，均匀、疏松成网 状，核仁1-6个，淡兰色。
组织细胞
9.吞噬细胞（phagocyte）
10.退化细胞
Baidu Nhomakorabea.组织嗜酸细胞
胞体大，形态不规 则；颗粒形态同嗜酸性 粒细胞，胞浆成破溃状 态，核与组织细胞相似。
3.内皮细胞（endothelial cell）
直径25~30μ m，形 态极不规则，多呈梭形， 胞核圆或椭圆形，核染 色质呈网状，多无核仁。 胞质量少，分布于细胞 的顶端，染蓝红色如棉 絮状，可有细小的紫红 色颗粒。