好机械通气的应用技术和通气模式的选择

呼气末正压（PEEP）调定
PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外， 还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久 会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加， 形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由此 可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体 交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
（1）定义： 持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸 的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式 。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机 不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的 呼吸功。
双相状态调定
持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPБайду номын сангаасP） 气 道 压 力 释 放 通 气 （ airway pressure release ventilation, APRV） 双相正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP）
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
（2）CPAP的应用指征 ①功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。
②气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征， 0SAS），需要维持人工气道。 ③准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡 稳定性和改善功能残气量。
机械通气应用的指征
判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效 者，可参考以下条件： （1）呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； （2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； （4）严重肺水肿； （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； （6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
（3）CPAP的优缺点
优点：
① 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度 。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功 。
② CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随 着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。
机械通气应用的指征
机械通气的目的在于： （1） 改善肺气体交换：①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性
酸中毒； （2）缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳； （3）改变压力—容量关系：①避免或逆转肺膨胀不全，②改
善肺顺应性，③避免进一步的肺损伤； （4）容许肺和气道的修复； （5）避免并发症。
呼吸机与患者的连接
吸-呼切换方式
常见的方式: 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换，
即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼 气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间 切换。
呼气末正压（PEEP）调定
1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作 用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加， 肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加 之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改 善通气。 3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT 降低，V/Q改善。 4. 弥散增加。
机械通气应用的指征
具体适应症： （1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、
间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物 中毒等所致中枢性呼衰； （3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力； （4）心肺复苏。
禁忌症和相对禁忌症
（1）气胸及纵隔气肿未行引流者； （2）肺大疱； （3）低血容量性休克未补足血容量者； （4）严重肺出血； （5） 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
证顺利实施机械通气十分重要。 2. 气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都 采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽 反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。
3.气管切开适应症： (1) 长期行机械通气患者； (2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； (3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； (4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺
CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌 陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。就这些来 说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在 于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一 种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压 力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸 支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。
③ 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤 机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停 ，通气机会报警，此时可改变
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压 力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一 定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP 水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压 维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀 打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。因此， CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、 吸气努力和呼吸力学状况有关。它与PEEP不同之处在于前 者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持 续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获 得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAP 的生理学效应与PEEP基本相似。
禁忌症和相对禁忌症
判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注 意： （1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不 能防止病情进行性发展，应及早上机； （2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症； （3） 撤机的可能性； （4）社会和经济因素 。
呼吸机与患者的连接
1．鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保