儿科入院评估单

疼痛评估

脸谱疼痛评分

无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈

FLACC评分

疼痛评分：分

□脸谱评分□FLACC评分

疼痛程度：

□无痛（0分）

□轻度（1-3分）（物理方法）

□中度（4-6分）（药物治疗）

□重度（7-10分）（药物治疗）

部位：

性质：□钝痛□酸痛□胀痛

□绞痛□刺痛□灼痛□其他

能描述

频率：□周期性□间歇性□持续性

伴随症状：□无□有

□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽

□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干

□其他

0分1分2分

面部表情微笑

偶尔皱眉、面部扭

歪

常下颌颤抖或紧咬

腿部活动放松体位紧张、不安静腿踢动

躯体活动静卧或活动自如来回动

身体屈曲、僵直或急

扭

哭闹无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大

可否安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰

跌倒评估□1.有跌倒高风险（□≤3岁□无陪病区□康复病区患者）

□2.Humpty Dumpty 儿童跌倒风险评估表（除1以外的住院患者采用）

年龄：□4分<3岁□3分3-7岁□2分7-13岁□1岁≥13岁

性别：□2分男□1分女

诊断：□4分神经系统诊断□3分氧合功能改变（呼吸系统诊断、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕）□2分心理/行为疾病□1分其他诊断

认知受损：□3分完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识

□2分知道哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记

□1分对跌倒有自我应对的能力

环境因素：□4分有跌倒史或者婴幼儿（≤3岁）安置在成人床上

注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母（2）祖父母和外祖父母（3）兄姐、关系密切的亲属或朋友（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会（5）民政部门担任监护人

2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收

获，努力就一定可以获得应有的回报）