讲课病例胰腺炎
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病例分析
•
病案一
病史询问
男性，51岁，某干部，2003年6月5日下午4时 在开党委会时突发急性右侧腰痛，难以忍受，急送 我院：
急诊科：完成相关检查，无阳性发现； 骨科：排除外伤； 泌尿外科：不排除泌尿系统结石可能，可给予 杜冷丁对症；
普外科：不是我们科的病！
临床特点
发病时间 上卫生间呕吐后立即出现
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
当时情况
1 急性重症胰腺炎；急性胆囊炎 2 Ⅱ型呼吸功能衰竭 3 胃肠功能衰竭、电解质紊乱 4 急性肝功能损害、中度贫血 5 谵妄状态，胰性脑病
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
三阶段
1 急性全身炎症反应期
2 坏死感染，二次 打击，死亡高发期
脓液与胰液的反复侵蚀
发病特点 右腰剧烈疼痛，难以忍受
查体特点 面色煞白，查体不合作
救治反应 我科意见
2支杜冷丁均不能缓解疼痛 没有普外的情况！
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
分析
虽无腹痛，但肯定有普外情况！ 考虑穿孔，做好手术准备！
自发性食管破裂：Boerhaave综合征
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
二波：多器官功能不全
血象变化
70
60
白细胞总 数
(*10^3)
50 40 30 20
10
0 3月28
3月30 时间
4月1
白细ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ总数
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
胰周脓肿治疗后-胰周坏死范围明显缩小
胰周脓肿
2007-4-5
2007-3-9
胰周脓肿
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
三波：胰体尾脓肿形成期
Boerhaave综合征
• 误诊率可高达
75%！
• 病死率高达
37.2%！
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
病案二
诊疗操作
患者，男，40岁，罗江县三轮车师傅，于2005年9月27 日无明显原因出现中下腹部疼痛，伴北部放射痛，恶心， 无呕吐，寒战，高热，解黑色大便，给予相应治疗后症状 消失，10月7日再次出现上述症状，不能平睡，平睡时疼痛 加剧，患者自发痛以来未解大便，外院诊断为“急性胰腺 炎”急诊来院
表现出严重 局部和全身感 25
染迹象：血象 20
及体温持续升 15 高，CT示胰周 脓肿形成。 10
5
血象变化示意图 白细胞总数
0 3月18 3月19 3月20 3月21 时间
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
胰周脓肿治疗前--胰腺明显肿胀模糊，胰周大量坏死渗出
胰周脓肿
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
第二阶段 感染坏死期 多波多折、多重打击、九死一生
⑴ 胰周脓肿清除、引流术 ⑵ 多器官功能不全（MODS）的救治 ⑶ 腹腔大出血的抢救 ⑷ 二重感染的控制 ⑸ 肠瘘的综合救治
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
一波：胰周感染及脓肿形成期
白细胞总数(*10^3)
3月28日突然出现寒战， 高热，体温骤升至40℃， 继之出现循环和呼吸衰竭： 心率高达158次/分，血压 80/40mmHg，呼吸45 次/分，血氧饱和度降至 80%。考虑感染性休克合 并炎性反应综合征，立即 气管插管呼吸机辅助呼吸， 持续血液滤过（CRT）。 病情改善。
C吴om中p信an抢y救Lo经g过o
❖ 4月5日开始，体温再呈上升趋势。出现寒颤、高热。 救治小组实施了24小时不间断的监护和治疗，始终 维持患者的生命体征基本平稳。
❖ 脓肿分批形成，胰头脓肿清除后，胰尾脓肿形成， 再次仔细清理了患者腹腔内大量坏死组织，重新安 置引流管。术后病情再次维持平稳。
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
（一）局部表现---脓肿明显 吸收、缩小
体温：37.1-37.3摄氏度； 血常规：正常值上限； 腹部平片：提示肠道积气，未见气液平面
腹腔穿刺不易抽出液体，保留针头后，流出少量淡红色液体，继续 保留，2分钟后留样送检：单叶核82%，多叶核18%！
临床特点
体温 高一点点 血常规 高一点点 腹部X片 积液一点点 腹腔穿刺 淡血性液体
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
1
DD诊iia疗aggr操raam 作m
222
重视对诊疗操作的训练
辅DD助iaiga检rga查rm am
333
动态观察辅助检查，不能仅仅满足于 是否异常
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
感染分级
❖ 全身炎症反应(SIRS) ❖ 脓毒症(sepsis) ❖重症脓毒症(Severe sepsis) ❖脓毒性(症)休克(Septic shock)
❖ 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
Sepsis
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
当时情况
1 呼吸60次/分 2 心率150次/分 3 重度腹胀 4 腹部压痛反跳痛 5 明显机体内环境紊乱
病案二
结论： 肠梗阻？ 剖腹探查
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
病案二
术中见：肠 扭转，几近 坏死！
Company Logo
病案二
复位后见： 几近坏死的 肠袢逐渐恢 复血供…..
Company Logo
疾病诊断的三要素
教科书式询问再加上自己平素总结 的经验，才能不漏掉重要信息
病史询问
胰周脓肿示意--纵剖面观
胰周脓肿
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
一波：胰头感染及脓肿形成期
3月22日行胰头脓 肿清除术。术中见
脓肿及坏死组织呈 脓 絮状发黑，坏死范 肿
围自左膈下到左、 右结肠后、双肾周 围脂肪，并向下延 至左右髂窝。
术后胆道 镜清创
C吴om中p信an抢y救Lo经g过o
二波：多器官功能不全
3 残余脓肿，“烧 死”患者，严重消 耗期
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
第一阶段：急性全身炎症反应期
入院后腹腔穿刺置管引流，引流出约2000ml深 褐色液体，并给予吸氧、建立中心静脉通道、器官 功能支持维护、抗感染、抑制胰液分泌、静脉营养 支持、纠正水电解质紊乱、中药肠道去污等强有力 的治疗。三天后，患者病情好转，生命体征平稳， 成功渡过了急性胰腺炎病程中的第一个死亡高发 期—急性反应期，并逐渐进入到第二阶段—胰周感 染及脓肿形成期。
•
病案一
病史询问
男性，51岁，某干部，2003年6月5日下午4时 在开党委会时突发急性右侧腰痛，难以忍受，急送 我院：
急诊科：完成相关检查，无阳性发现； 骨科：排除外伤； 泌尿外科：不排除泌尿系统结石可能，可给予 杜冷丁对症；
普外科：不是我们科的病！
临床特点
发病时间 上卫生间呕吐后立即出现
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
当时情况
1 急性重症胰腺炎；急性胆囊炎 2 Ⅱ型呼吸功能衰竭 3 胃肠功能衰竭、电解质紊乱 4 急性肝功能损害、中度贫血 5 谵妄状态，胰性脑病
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
三阶段
1 急性全身炎症反应期
2 坏死感染，二次 打击，死亡高发期
脓液与胰液的反复侵蚀
发病特点 右腰剧烈疼痛，难以忍受
查体特点 面色煞白，查体不合作
救治反应 我科意见
2支杜冷丁均不能缓解疼痛 没有普外的情况！
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
分析
虽无腹痛，但肯定有普外情况！ 考虑穿孔，做好手术准备！
自发性食管破裂：Boerhaave综合征
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
二波：多器官功能不全
血象变化
70
60
白细胞总 数
(*10^3)
50 40 30 20
10
0 3月28
3月30 时间
4月1
白细ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ总数
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
胰周脓肿治疗后-胰周坏死范围明显缩小
胰周脓肿
2007-4-5
2007-3-9
胰周脓肿
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
三波：胰体尾脓肿形成期
Boerhaave综合征
• 误诊率可高达
75%！
• 病死率高达
37.2%！
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
病案二
诊疗操作
患者，男，40岁，罗江县三轮车师傅，于2005年9月27 日无明显原因出现中下腹部疼痛，伴北部放射痛，恶心， 无呕吐，寒战，高热，解黑色大便，给予相应治疗后症状 消失，10月7日再次出现上述症状，不能平睡，平睡时疼痛 加剧，患者自发痛以来未解大便，外院诊断为“急性胰腺 炎”急诊来院
表现出严重 局部和全身感 25
染迹象：血象 20
及体温持续升 15 高，CT示胰周 脓肿形成。 10
5
血象变化示意图 白细胞总数
0 3月18 3月19 3月20 3月21 时间
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
胰周脓肿治疗前--胰腺明显肿胀模糊，胰周大量坏死渗出
胰周脓肿
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
第二阶段 感染坏死期 多波多折、多重打击、九死一生
⑴ 胰周脓肿清除、引流术 ⑵ 多器官功能不全（MODS）的救治 ⑶ 腹腔大出血的抢救 ⑷ 二重感染的控制 ⑸ 肠瘘的综合救治
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
一波：胰周感染及脓肿形成期
白细胞总数(*10^3)
3月28日突然出现寒战， 高热，体温骤升至40℃， 继之出现循环和呼吸衰竭： 心率高达158次/分，血压 80/40mmHg，呼吸45 次/分，血氧饱和度降至 80%。考虑感染性休克合 并炎性反应综合征，立即 气管插管呼吸机辅助呼吸， 持续血液滤过（CRT）。 病情改善。
C吴om中p信an抢y救Lo经g过o
❖ 4月5日开始，体温再呈上升趋势。出现寒颤、高热。 救治小组实施了24小时不间断的监护和治疗，始终 维持患者的生命体征基本平稳。
❖ 脓肿分批形成，胰头脓肿清除后，胰尾脓肿形成， 再次仔细清理了患者腹腔内大量坏死组织，重新安 置引流管。术后病情再次维持平稳。
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
（一）局部表现---脓肿明显 吸收、缩小
体温：37.1-37.3摄氏度； 血常规：正常值上限； 腹部平片：提示肠道积气，未见气液平面
腹腔穿刺不易抽出液体，保留针头后，流出少量淡红色液体，继续 保留，2分钟后留样送检：单叶核82%，多叶核18%！
临床特点
体温 高一点点 血常规 高一点点 腹部X片 积液一点点 腹腔穿刺 淡血性液体
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
1
DD诊iia疗aggr操raam 作m
222
重视对诊疗操作的训练
辅DD助iaiga检rga查rm am
333
动态观察辅助检查，不能仅仅满足于 是否异常
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
感染分级
❖ 全身炎症反应(SIRS) ❖ 脓毒症(sepsis) ❖重症脓毒症(Severe sepsis) ❖脓毒性(症)休克(Septic shock)
❖ 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
Sepsis
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
当时情况
1 呼吸60次/分 2 心率150次/分 3 重度腹胀 4 腹部压痛反跳痛 5 明显机体内环境紊乱
病案二
结论： 肠梗阻？ 剖腹探查
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
病案二
术中见：肠 扭转，几近 坏死！
Company Logo
病案二
复位后见： 几近坏死的 肠袢逐渐恢 复血供…..
Company Logo
疾病诊断的三要素
教科书式询问再加上自己平素总结 的经验，才能不漏掉重要信息
病史询问
胰周脓肿示意--纵剖面观
胰周脓肿
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
一波：胰头感染及脓肿形成期
3月22日行胰头脓 肿清除术。术中见
脓肿及坏死组织呈 脓 絮状发黑，坏死范 肿
围自左膈下到左、 右结肠后、双肾周 围脂肪，并向下延 至左右髂窝。
术后胆道 镜清创
C吴om中p信an抢y救Lo经g过o
二波：多器官功能不全
3 残余脓肿，“烧 死”患者，严重消 耗期
成都Co急m救pa中n心y L讲o座go
第一阶段：急性全身炎症反应期
入院后腹腔穿刺置管引流，引流出约2000ml深 褐色液体，并给予吸氧、建立中心静脉通道、器官 功能支持维护、抗感染、抑制胰液分泌、静脉营养 支持、纠正水电解质紊乱、中药肠道去污等强有力 的治疗。三天后，患者病情好转，生命体征平稳， 成功渡过了急性胰腺炎病程中的第一个死亡高发 期—急性反应期，并逐渐进入到第二阶段—胰周感 染及脓肿形成期。