疼痛的诊断

疼痛的诊断

一、病史询问和记录格式

（一）问诊问诊包括如下内容：

（1）哪儿痛？（部位）

（2）何时生病？（某年某月）

（3）何时开始痛？（某年某月）

（4）有无其他的病？

（5）与天气有没有关系？

（6）与季节有没有关系？

（7）一天中，何时最痛：

（8）什么样的疼痛？（针刺样、火烧样、刀割样、蚁走样、丝丝拉拉、绳绑样、异物样，或其他具体地……）。

（9）痛的程度、痛多长时间？（分、秒、其他）；发作性、持续性、博动性、其他。

（10）有没有诱发疼痛的原因？（吃饭、体动、风、触摸、温热、寒冷、劳动、酒、其他）。

（11）有没有减轻疼痛的方法？（安静、烤暖、冷敷、服药、体位、其他）。

（12）由于疼痛而最困难的是什么？（工作、膳食、睡眠、烦恼、其他）。

（13）来疼痛科之前，进行过什么治疗？何时？何地？何种治疗？

（二）将上述的问诊内容，按“疼痛临床诊疗志”（见附图）上的要求逐项作记录，即年月日、姓名、性别、年龄、地址或单位；主诉、现病史（即发病过程）、疼痛性质、程度、疼痛变动因素（季节、天气、月周、日内）；职业，既往史，合并症，常用药物，家族史，医师签名，必要时用划图方式表示。

【临床体检要点】

（一）一般检查

身体某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有时很可能也来自其他部位或内脏器官，因此在询问病史取得初步线索的基础上，进行全面而重点地检查，以免遗漏或误诊误治。

1.神志和表情

在问诊时注意看患者的神志和表情，严重的疼痛，常有痛苦表情

并伴有呻吟、苍白、出汗，提示有器质性疾病，而如果神态恍惚、表情多变且复杂，则提示因心理、精神因素所致的疼痛。

2.步态和体位

（1）患者走进诊疗室时应注意观察步态，可获得对诊断有用的证据，例如坐骨神经痛患者常有间歇性跛行。

（2）强迫仰卧位仰卧时双腿屈曲，借以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、急性腹膜炎等。

（3）强迫侧卧位患者胸膜疾病时，患者取患侧侧卧位，借以减轻疼痛，见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液患者。

（4）强迫俯卧位俯卧位可减轻背部肌肉紧张，见于脊柱或背部肌肉疾病。

（5）强迫立位在步行中，心前区疼痛突然发作时，患者立即被迫站住，同时以右手按抚心脏部位，见于心绞痛。

（6）强迫坐位患者在床沿上坐，两手置在膝部或扶持床边，见于心肺功能不全者。

（7）坐卧不安变换体位见于腹痛发作时，例如胆道蛔虫症、肠绞痛等。

3. 姿势

当有疼痛时取特殊姿势，例如颈椎疾病或颈部肌肉病变时颈部动

作受限，腹部疼痛时躯干活动受限，腰痛时腰挺直活动受限，胃十二指肠痉挛、胃肠痉挛性疼痛发生在活动状态时，常捧腹而行。

（二）神经功能检查

以脑神经为主进行检查，分别为嗅神经、视神经动眼神经和滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经（位听神经）、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经等。

（三）感觉功能检查

1.浅感觉

进行触摸、痛觉、温度觉检查。

2.深感觉

可查运动觉、位置觉和振动觉。

（1）运动觉让患者闭目，检查者动一动患者手指和足趾，让患者能否说出其运动的上下方向，检查者轻夹住指（趾）两侧，若感觉不到可加大动作幅度，或改试较大的关节，测试患者感觉与否。

（2）位置觉让患者闭眼，检查者将其肢体放在某一位置，由患者说出所放位置，或用另一肢模仿。

（3）振动觉将振动的音叉柄放在骨突起处，例如手指、足趾、内外踝、膝盖、肋骨、胸骨、锁骨、尺桡骨茎突、髂嵴等部位，让患者说出有无感觉，注意感受时间，两侧对比情况。

2.复合感觉

（1）物体辨别觉闭眼摸物体辨别是何物体，例如抚摸钥匙、笔、硬币、打火机等。

（2）触觉定位觉让患者闭眼，用棉签或手指轻触摸其皮肤，由患者说出刺激部位。

（3）两点辨别觉用双规仪的两脚分开至一定距离，接触患者皮肤，当他（她）感觉到两点时，再缩小距离至两接触点被感知为一点时为止。

（4）图形觉让患者闭眼，在其皮肤上画三角形、圆形、方形等图形，由患者辨认。

（四）感觉检查及其障碍的临床意义

1. 疼痛

（1）局部疼痛疼痛部位与病变部位相一致，是周围神经及感受器受冷、热、压、刺等刺激所致，比如一条周围神经有突出症时，该神经分布区感到疼痛，其部位与神经干的位置一致。

（2）牵涉痛内脏脏器有病变时，除有该脏器局部痛之外，还有远离该脏器的体表部位疼痛或深部组织痛。例如心脏（T1-4）痛投射到胸前、左前、左手尺侧；胃（T7-8）痛投射到上腹部；幽门（T8-9）痛的牵涉痛区为脐上；小肠、阑尾（T9-10）痛的牵涉痛区为脐周；升、横、降、乙状结肠、直肠（T12，L1，S2-4）痛在耻骨上、骨盆深部、肛门有牵涉痛；肝、胆（T7-8）痛在右上腹、肩部有牵涉痛；肾、输尿管（T12，L1-2）痛在腰、腹股沟有牵涉痛；膀胱底（T11-12，L1）痛投到耻骨上；膀胱颈（S2-4）痛投到会阴和阴茎；子宫底、颈（T11-12，

L1，S2-4）痛投到耻骨上、下腹、会阴。

（3）放散痛从受累部位局部痛放射到该神经所支配的区域，常在临床上见于神经干、神经根受刺激时。例如腰椎椎间盘突出时可有坐骨神经痛。

（4）扩散痛神经干某一支受刺激时，疼痛可扩散至其他分支，例如三叉神经痛。

（5）烧灼痛临床见于交感神经不全性损伤时。例如正中神经、坐骨神经中的交感神经纤维受损所致，见于局部发红、毛发增加、指或趾甲增厚等营养障碍表现。

3.感觉异常

在外界无刺激的情况下，主观上感觉到酸痛、麻木、针刺、蚁走、吹凉风等感觉，是由于神经不完全性损伤所致。

4.感觉过敏

轻微的刺激引起强烈的感觉，称为感觉过敏，是由于感觉神经受损伤性刺激所致，常出现于病变早期。

5.感觉分离

痛、温觉缺失，但触觉尚存在，见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。

6.感觉减退、消失

在感觉神经受破坏性损伤时，因冲动全部或部分不能传导所引起。

（五）各种反射的检查

1. 深反射检查

（1）二头肌反射（biceps reflex）使患者的前臂屈曲90o，检查者把一手的拇指放置于肱二头肌腱上，用另一手持叩诊锤叩打其拇指甲，此时因二头肌收缩，前臂出现屈曲运动。反射中枢：C5-6，肌皮神经。反射减弱或消失：提示C6末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症所致神经压迫。反射亢进：提示脊髓以上中枢的病变存在（椎体障碍），例如脑脊髓肿瘤、出血等。

（2）肱三头肌反射（triceps reflex）用叩诊锤打肘后部的三头肌腱，此时前臂有伸展运动。反射中枢：C6-7，肌桡神经。反射减弱或消失：提示C7末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症时神经根受压迫。

（3）桡神经反射（triceps reflex）轻轻屈曲腕部，用叩诊锤叩打桡骨茎状突，手腕屈曲，向外运动。反射中枢：C7～T1。

（4）膝腱反射（knee-jerk,patellar jerk）让患者坐在椅子上，将下肢松弛下垂。用叩诊锤叩打膝盖之下的股四头肌的腱，该肌收缩的同时下肢向前方跳动。反射中枢：L2～4。反射减弱或消失：这些部位神经被侵犯所致，例如椎间盘突出时神经根被受压。反射亢进：提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（椎体路障碍），例如脑脊髓肿瘤或出血。

（5）跟腱反射（achilles jerk,ankle jerk）让患者屈膝俯跪于椅子上，把下腿垂下，叩打跟腱，因下肢后面的屈肌群收缩，足向足底方向跳动。反射中枢：S1～S2。反射减弱或消失：当这些神经受侵犯或发生病变时。反射亢进：提示在比脊髓更高的中枢侧有病变。

（6）牵张反射当深反射亢进时，可以引出如下的牵张反射现象。

①足阵挛（ankle clonus）：这是一种病理反射。检查者轻轻扶持膝关节后部，将膝关节缓慢地屈曲，用另一只手握足，进行顶向关节的较强的背曲运动，此时足发生连续性、痉挛性的背曲运动。

②霍夫曼征(Hoffman,s sign) 检查者用右手示（食）、中指夹住患者中指