(推荐医学)共济失调诊断和鉴别诊断

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（三）后束病变
各种原因损害脊髓后束者都可出现感觉性 共济失调，如亚急性联合变性，脊髓后方 肿瘤，脊髓型遗传性共济失调等。
其特点是感觉分离，即触觉、温痛觉无损 害，而位置觉、压觉及振动觉减低或消失。
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亚急性合并变性者常合并锥体束损害而有 两下肢肌力减退、腱反射亢进和病理征阳 性，也可有多发性神经炎表现和恶性贫血， 胃液分析常有游离酸减低。
1.感觉性共济失调:
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1.感觉性共济失调:
共济失调在睁眼时减轻，闭目时加剧。 伴有位置觉，振动觉减低或消失。 因深感觉障碍下肢重而多见，故站立不稳
和步态不稳为主要表现。 患者夜间行路困难。
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行走时双目注视地面举足过高，步距宽大， 踏地过重，状如跨阈，故称跨阈步态。
闭目难立征阳性，指鼻试验，跟膝胫试验 动作不准确。
检查者不断改变其手指的位置
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过指试验
检查要点：
患者上肢向前平伸，食指放在检查者固定不动 的手指上，然后患者手指上抬至垂直位置，再 下降到检查者的手指，始终维持上肢伸直。先 睁眼再闭眼。两侧可以分别或同时试验。
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前庭性共济失调：双侧上肢下降时均偏向 迷路有病变的一侧。
小脑性共济失调：患侧的上肢向外侧偏斜。 感觉性共济失调：闭眼时寻不到检查者的
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共济失调步态
小脑中线或弥漫性病变造成步行不稳，两 腿分开（阔基步态），步行方向不固定， 上下身动作也不协调（酒醉步态）。
小脑半球病变或前庭病变：行走时向患侧 偏斜，在直线行走或绕椅行走时最为明显。
深感觉障碍：跨阈步态，并常以目视地， 闭眼时呈现显著的不规则步态。
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【临床表现】
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姿势和动作密切相关。姿势反应的失常使 身体各部分在动作开始前即不能维持稳定 的关系。
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异常的迷路冲动使机体对环境空间的调节 紊乱，产生前庭性共济失调，常伴发眩晕。
深感觉障碍则破坏运动的反馈机理，使患 者不能意识到运动中的异常，也丧失重要 的反射冲动，产生感觉性共济失调。可见 于周围神经、脊髓后索和顶叶皮质的病变。
小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力 的重要中枢。
这些结构的功能又都是在大脑皮质的统一 控制下完成的。
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深感觉、前庭系统、小脑和大脑的病损均 可发生共济失调，分别称为感觉性、前庭 性、小脑性和大脑性共济失调。
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检查方法
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共济运动的检查可以通过日常活动的观察 来获得。
共济失调患者在空间和时间上对肌收缩的 控制障碍。
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（二）后根病变
多发性神经根炎病例可出现共济失调，伴 有感觉异常、肌张力减低、腱反射消失等 症状和脑脊液蛋白增高。
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脊髓痨损害后根及后束，出现典型的感觉 性共济失调。并可有闪电样疼痛，躯体束 带感、括约肌功能障碍、Argyll-Robertson 氏瞳孔、膝、跟腱反射减低或消失，血和 脑脊液华康氏反应阳性。
主要表现：
辨距不良：动作的幅度太大－辨距过度 幅度过小－辨距不足
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动作分解：
各肌群在时间上不能很好地配合，圆滑流利的 动作变成许多孤立的动作。
肌肉收缩和松弛不及时，在做来回重复性动作 时最为明显，临床上称之为轮替动作失常。
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共济失调的障碍在书写和语言中也可发现。 小脑性共济失调的患者言语迟缓、含糊，
手指，但没有固定方向的偏斜。
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跟－膝－胫试验
小脑性共济失调：患者在举腿和触膝时呈 现辨距不良，下移时常摇晃不稳。
感觉性共济失调：患者难以找到膝盖。
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轮替动作－快速重复地动作
前臂的旋前和旋后 手的拍打动作 伸指和握拳动作 足趾叩击地板
注意上述动作速度和节律。
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反跳试验
但又常爆发出几个音。 书写常有字体过大、笔画不匀的现象。
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指鼻试验
检查要点： 1上肢外展，伸直的食指尖端触及自己的鼻尖 2以不同的方向和不同速度进行。 3先睁眼做，然后闭眼重复。 4两侧分别试验。 5观察动作是否平稳、准确、连续，睁闭眼是
否一致。
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鼻－指－鼻试验
睁眼，先触及自己的鼻尖，再触及检查者 伸出的指尖。
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பைடு நூலகம்
共济失调：
在肌力没有减退的情况下，肢体运动的协 调动作失调，不平稳与不协调。此外，不 自主运动、肌张力增高和轻度瘫痪都影响 动作的正确进行，须先排除。
“ataxia” simply means ‘lack of coordination’.
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病因和机理
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共济失调主要反映小脑半球或与对侧额叶 皮质间的联系的损害，但在其他部位的病 变中也可能产生。
患者闭眼，上肢平伸，检查者同时或分别 突然向下推动其臂部。
患者平卧维持屈髋屈膝直角时，检查者推 动其小腿。
小脑性共济失调：表现为主动恢复原来位 置的动作过度或者上下摆动时间过长。
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无撑坐起试验
患者从仰卧位不用手撑而试行坐起，正常 人于躯干屈曲同时下肢下压。
小脑性共济失调：患者将髋部和躯干同时 屈曲，称为合并屈曲现象。
共济失调 诊断和鉴别诊断
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共济运动
机体的运动必须有主动肌、对抗肌、协同 肌、固定肌四组肌肉的参与才能完成，并 有赖于神经系统的协调与平衡。
动作过程是否准确顺利取决于这些肌肉在 速度、幅度和力量等方面的密切协调。
神经系统在不同时间内对许多运功动单位 的动员数目和冲动频率的控制作用。
肌肉之间这种协调配合称为共济运动。
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脊髓后索的薄束与楔束贯穿脊髓之全长， 薄束传导躯干下段与两下肢的深感觉，楔 束传导躯干上段与两上肢的深感觉。
从后索发出的纤维在延髓交叉，经对侧的 丘脑而到大脑皮质，后束传导肌肉、关节 与肌腱的深感觉、肢体在空间中的位置、 肢体运动的力与范围的冲动、以及部分感 觉与两点鉴别感觉。
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前庭系统向心传导平衡信息，引起平衡反 应。
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（一）周围神经病变
临床上常见于各种原因引起的多发性神经 炎，如中毒性、代谢性、遗传性多发神经 炎等。
主要表现为四肢远端对称性的感觉、运动 和营养障碍、肌张力减低、腱反射消失、 肌肉有压痛等。
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其共济失调的主要特点是四肢的共济失调， 下肢重于上肢，远端重于近端，闭目时加 重。
有深感觉障碍，无Argyll-Robertson氏瞳孔， 无括约肌障碍，以上三点可与后束型或脊 髓痨鉴别。