内科学课件：9-支气管哮喘

鉴别诊断
• 左心衰竭 • 慢性阻塞性肺疾病（COPD） • 上气道阻塞 • 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）
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并发症
发作时： 气胸、纵隔气肿、肺不张
慢性并发症： 慢阻肺、支扩、肺心病
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哮喘的治疗
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吸入疗法
• 增加疗效，减少不良反应 • 吸入激素：基本治疗 • 吸入2激动剂：迅速缓解症状
正常人
哮喘病人
流行病学特征
• 发病率：全球1%-30%，3亿患 者
• 年龄差别 • 性别差别 • 城乡差别 • 家族史：40%
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导致哮喘发生的危险因素
宿主因素
• 遗传易感性 • 特应性 • 气道高反应性 • 性别 • 种族/裔属
环境因素
▪ 室内变应原 ▪ 室外变应原 ▪ 职业致敏物 ▪ 吸烟 ▪ 空气污染
轻度
中度
步行、上楼时
稍事活动
可平卧
喜坐位
连续成句
常有中断
可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥
无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期
有 增加 可有 响亮、弥漫
＜100
100～120
无，＜10 mm Hg ＞80%
可有，10～25 mm Hg
60%～80%
正常 ＜45 ＞95
60~80 ≤45 91～95
重度 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁
切勿从鼻吸入。将准纳器从 口中拿出。 继续屏气约10秒钟，关闭准 纳器
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确定并减少危险因素接触
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哮喘的治疗药物
缓解性药物
• 短效2受体激动剂（SABA) • 短效吸入型抗胆碱能药物
（SAMA） • 短效茶碱 • 全身用糖皮质激素
控制性药物
• 吸入型糖皮质激素（ICS） • 长效2激动剂（LABA） • 白三烯调节剂 • 缓释茶碱 • 色甘酸钠 • 抗IgE抗体 • 联合药物（如ICS/LABA）
气流受限
症状
气道高反应性
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临床表现
• 症状 典型症状：发作性伴有哮鸣音 呼气性呼吸困难 咳嗽变异型哮喘，运动性哮喘
• 体征 重度哮喘的表现：心率增快、奇
脉、胸腹反常运动和发绀
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实验室检查
• 血液检查 • 痰液检查和呼出气检查 • 肺功能检查 • 血气分析 • 胸部X线/CT检查 • 特异性变应原的检测
＞2次/周
活动受限
无
有
未控制
出现≥3项部分 控制特征
夜间症状/憋醒
无
有
需要使用缓解药的次 数
肺功能 （PEF或FEV1）
无（或≤2次/周） 正常
＞2次/周
<正常预计值 （或本 人最佳值）的80%
B.未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物 在任何1周出现
不良反应）
1次急性发作
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½ (最高PEF+最低PEF）
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哮喘的诊断
1. 反复发作喘息、气急、胸闷 5. 临床表现不典型者（如无明显喘
或咳嗽，多与接触变应原、
息或体征）应至少具备以下一项
冷空气、 物理、化学性刺 激、病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或 弥漫性，以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
大汗淋漓 常＞30次/min 常有 响亮、弥漫
胸腹矛盾运动 减弱、乃至无
＞120
＞120或脉率变慢 或不规则
常有，＞25 mm Hg（成人） 无，提示呼吸肌 疲劳
＜60%或100L/min 或 作用 持续时间＜2 h
＜60
＞45
≤90
降低
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治疗前的哮喘病情严重程度的分级
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肺功能检查
1、通气功能检查
2、支气管舒张试验:
* 速效2受体激动剂(万托林)溶液泵或气雾剂吸入 15-20分钟后,喘息明显缓解,哮鸣音明显减少,FEV1上升 12%,其绝对值增加200mlLeabharlann Baidu阳性.
3、支气管激发试验
4、PEF变异率>20%有意义
最高PEF-最低PEF
* PEF变异率=
× 100%
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
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哮喘的分期与控制水平分级
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哮喘急性发作期的分级
临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态
出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音
脉率（次/min）
奇脉
最初支气管扩张剂治疗后PEF占预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mm Hg) PaCO2(mm Hg) SaO2（吸空气,%） pH值
四级 严重持续
三级 中度持续
白天症状
每天有症状,频繁, 体力活动受限
每日有症状 影响活动和睡眠
夜间症状 频繁
≥ 1次/周
PEF/FEV1
<预计值的60% 变异率>30%
预计值的60－79% 变异率>30%
二级 轻度持续
一级 间歇发作
>1次/周,但<1次/日 >2次/月 可能影响活动和睡眠 但<1次/周
上述症状可经治疗缓解或自 行缓解。
除外其它疾病所引起的喘息、
– 支气管激发试验或运动试验阳 性；
– 支气管 舒张试验阳性[一秒钟 用力呼气容积（FEV1）增加 12 % 以上，且FEV1增加绝对
值≥200 ml ]；
– 最大呼气流量（PEF）日内变 异率或昼夜波动率≥20 %。
气急、胸闷和咳嗽。
▪ 呼吸系感染 ▪ 寄生虫感染 ▪ 社会经济因素 ▪ 家庭结构 ▪ 食物和药物 ▪ 肥胖
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发病机制
1.气道免疫-炎症机制 ⑴气道炎症形成机制：Th1/Th2平衡失调 早发型、迟发型、混合型哮喘反应. ⑵气道高反应性 ⑶气道重构 2.神经调节机制
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职业性接触
哮喘的发生机制
病毒感染
过敏原
气道炎症
气道重构
<1次/周
≤ 2次/月
≥预计值的80% 变异率20-30%
≥预计值的80% 变异率<20%
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包括新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者
非急性发作期控制水平分级
A.目前临床控制评估 临床症状 白天症状
控制 （满足以下所有条件）
无（或≤2次/周）
部分控制 （出现以下任何1项 临床特征）
支气管哮喘
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GINA 2009
哮喘的定义
哮喘是由多种细胞和细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包 括气道慢性炎症、气道高反应性、广泛 多变的可逆性气流受限以及气道重构。 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸 闷或咳嗽，常在夜间或凌晨发作，可自 行缓解或经治疗后缓解。
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气管镜下哮喘的本质：气道炎症
• 普及应用率：5%
• 治疗成功的关键
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准纳器使用简单、方便
1
2
3
打开
推开
吸入
用一手握住外壳，另一 握住准纳器使得吸嘴 将吸嘴放入口中。由准纳器
手的大拇指放在拇指柄 对 着自己。向外推 ，深深地平稳地吸入药物。
上。 向外推动拇指直 至完全 打开。
滑动杆 --直至发出 咔哒声。表 明准纳 器已做好吸药的 准 备