儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案-中华医学会儿科学分会急救学组 中华医学会急诊医学分会儿科组

ｍ ｌ ／ （ ｋ ｇ ＂ ｈ ） 。维持输液用１ ／ ３ 张液体， ２ ４ ｈ 内输液速度２ 一 ４ ｍ ｌ ／ （ ｋ ｇ ＇ ｈ ） ， ２ ４ ｈ 后根据情况进行调整。在保证通气前提 下， 根据血气分析结果给予碳酸氢钠， 使ｐ Ｈ达７ ． ２ ５ 即可。
可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若 Ｈ Ｃ Ｔ ＜
物） ，或不可解释的持续性减慢超过０ ． ５ ｈ ｏ
・ 平均呼吸频率 ＞各年龄组正常值 ２ 个标准差以上 ，或因急性
病程需机械通气 （ 无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） 。 ・ 白细胞计数升高或下降 （ 非继发于化疗的白细胞减少症） ，或 未成熟嗜中性粒细胞 ＞１ ０ ％．
感染
Ｊ Ｌ 茶阶胶抵抗性休克 肾＿ 卜 胶功能不足？ 无肾 Ｌ 旅功能小足？
血压正常 冷休克
Ｓ ｖ Ｏ， １ ７ ０ ％
血乐低 冷休克
Ｓ ｖ Ｏｚ ＜ ７ ０ ％
血压低
暇休克
Ｓ ｗ ． ａ ７ ０ ％
物液，加用血管扩张 剂或礴酸二酸醉抑制荆
翰液及肾上旅索
物液及去甲肾＿ ． 旅ｔ （ 低荆ｔ血管断张索或
／
持续 儿茶龄胶抵抗性 休 克
血 。 ＊ ， ？ ）
５ 一 １ ０ ｌ Ａ ｇ ／ （ ｋ ｇ ＂ ｍ ｉ ｎ ）持续静脉泵注， 根据血压调整剂量， 最大不宜超过２ ０ 闻 （ ｋ ｇ ＂ ｍ ｉ ｎ ） 。多巴酚丁胺抵抗者杂志 ２ ０ ０ ６ 年８ 月第 １ ５ 卷第 ８ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇ Ｍ ｅ ｄ ， Ａ ｕ ｇ （ ｓ ｓ ｔ ２ ０ ０ ６ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ５ ， Ｎ ｏ ． ８ 物种类 ，使血流动力学指标达到治疗 目标。切勿突然停药， 应逐渐减少用药剂量 ，必要时小剂量可持续数天。 ３ ． ３ 积极控制感染和清除病灶 病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注 意保护肾脏功能并及时清除病灶。 ３ ． ４ 肾上腺皮质激素 对重 症休 克 疑 有 肾上 腺 皮 质 功 能 低 下 （ 如 流脑 ） 、 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使
３ ０ ％， 应酌情输红细胞悬液或鲜血，使 Ｈ ｂ ＞ １ ０ ｇ ／ ｄ ｌ 。继续
及维持输液阶段也要动态观察循环状态 ，评估液量是否恰 当，随时调整输液方案。 ３ ． ２ 血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正 ，血压仍低或仍有明 显灌流不 良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、 改善脏器灌流。
存在任何病原体引起的可疑或已证实 （ 阳性培养、组织染色或 Ｐ Ｃ Ｒ ）的感染或与感染高度相关的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、Ｘ线摄片或实验室的阳性结果 （ 如 正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎 、 痛斑或 紫瘫样皮疹 、暴发性紫瘫） 。
脓毒症
月＜ ７ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ ， １ 一 １ ０ 岁＜ ７ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ ＋ ［ ２ ｘ 年龄 （ 岁） 〕 ，〕
・ 血压下降且 ＜ 该年龄组第 ５百分位或收缩压 ＜该年龄组正常
值２ 个标准差以下或 ・ 需用 血 管活 性 药 物 始能 维 持 血 压 在 正常 范 围 〔 多 巴胺 ＞
５ Ｋ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｍ ｉ ｎ ） Ｉ 或任何剂量的多巴酚丁胺、 肾上腺素、去甲肾上
腺素
・ 具备下列 ５ 条中的 ２ 条：
首剂２ ０ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ ， １ ０ － ２ ０ ｍ ｉ ｎ 推注。然后评估循环与组织灌注
情况 （ 心率 、血压、脉搏 、毛细血管再充盈时间等） 。若循
通讯作者 ：樊寻梅 童医院 Ｉ Ｃ Ｕ １ ０ ０ ０ ４ ５ 北京 ，首都医科大学附属北京儿
（ １ ） 多巴 胺５ 一 １ ０ ｐ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｍ ｉ ｎ ）持续静脉泵注， 根据 血压监测调整剂量， 最大不宜超过２ ０ Ｌ ［ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｍ ｉ ｎ ） ； （ ２ ） 肾上腺素 ０ ． ０ ５ 一 ２ ｆ ． ｅ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｍ ｉ ｎ ）持续静脉泵注， 冷休克 有多巴 胺抵抗时首选；（ ３ ）去甲肾上腺素 ０ ． ０ ５ － ０ ． ３ Ｌ ｔ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｍ ｉ ｎ ）持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对
脓毒症 十 下列之一 ：心血管功能障碍 ，急性呼吸窘迫综合征 ， ２ 个或更多其他器官功能障碍。 脓毒性休克
脓毒症并心血管功能障碍’ ）
注： ’ ） 心血管功能障碍 Ｉ ｈ 内静脉输人等张液体）４ ０ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ 仍
有：
３ 治疗
３ ． ， 液体复苏 充分液体复苏是逆转病情 ，降低病死率最关键的措施。 需迅速建立 ２ 条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中 心静脉导管。 （ １ ）第 １ 小时快速输液 常用 ０ ． ９ ％氯化钠 ，
表 ２ 各年龄组特定生理参数和实验室变量 （ 低值取第 ５
百分位，高值取第９ ５ 百分位） ［ ２ ］
心率 （ 次／ ｍ ｉ ｎ ）
年龄组
吸频率
白细胞计数 （ ｘ １ ０ ３ ／ ｍ ｍ ）
＞３ ４
ｊ ＆ 动过速 ５０ ５０ ５０ ４０ ３０ ＜１ － 周
一１ 个月 一１ 岁 一 ６岁 ￣１ ２ 岁 ＜１ ８ 岁
放置中心静脉导管 开始 多 巴胺 或 多 巴阶 丁肢 治疗
液体复苏
有反应
并进行动脉监侧
上
液体复苏无效，多巴玻１ 多巴助丁胺抵抗性休克
｝ 进 入 Ｐ Ｉ Ｃ Ｕ ！ ｛ 冷 休 克 用 ， Ｌ ， ， ， 。 休 克 用 去 甲 肾 上 。 ，
１ 恢！健注压 （ ＭＡ Ｐ ． Ｃ Ｖ Ｐ ） ． Ｓ ｖ Ｏ， ＞ ７ ０ ％
注 （ 注意肝素钠不能皮下注射） ，每 ６ｈ１ 次。若 已明确有 Ｄ Ｉ Ｃ ，则应按 Ｄ Ｉ Ｃ常规治疗 。
３ ． ６ 其他治疗 （ １ ）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应
环无明显改善 ，可再予第 ２剂、第 ３ 剂 ，每剂均为 １ ０ 一 ２ ０
Ｍ Ｙ 枯。总量最多可达４ ０ 一 ６ ０ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ 。第 １ 小时输液既要重
视液量不足 ，又要 注意心肺 功能 （ 如肺部 Ｄ ｙ 音、奔马律、 肝大、呼吸做功增加等） 。条件允许应监测中心静脉压。第 １ 小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范 围，若
有低血糖可用葡萄糖０ ． ５ 一 １ 以 掩纠正；当血糖大于２ ０ ０ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 时， 用胰岛素０ ． ０ ５ Ｕ ／ （ ｋ ｇ ＂ ｈ ） ， 称强化胰岛素治疗。（ ２ ）
儿茶酚胺反应 的个体差异很大 ，用药要注意个体化原则。 若有 ａ 受体敏感性下调 ，出现对去甲肾上腺素抵抗 ，有条 件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素 ，此类药物发挥 作用不受 ａ 受体影响 ；（ ４ ）蓑若类药物 主要有阿托品、山 发若碱 （ ６ ５ ４ － ２ ） 、东蓑若碱 ； （ ５ ）正性肌力药物 伴有心功 能障碍 ，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺
＞ ＞ ＞ ＞ ＞
心动过缓
＜１ ０ ０ ＜１ 以） ＜９ ０
（ 次／ ｍ ｉ ｎ ）
＞５ ０
＞ ４ ０ 》３ ４ ＞２ ２ ＞１ ８
＞１ ４
＞１ １ ０
＞１ ９ ． ５ 或＜ ５ ＞１ ７ ． ５ 或＜ ５ ＞１ ５ ． ５或 ＜ ６ ＞１ ３ ． ５ 或＜ ４ ． ５ ＞１ １ 或＜ ４ ． ５
至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数
异常 ：
・ 中心温度 ＞３ ８ ． ５ ℃ 或 ＜３ ６ ． ０℃。
２ 诊断
２ ． １ 感染性休克 （ 脓毒性休克）失代偿期 （ 早期） 临床表现符合下列 ６ 项之中 ３ 项 （ １ ）意识改变 烦 躁不安或萎靡 ，表情淡 漠 ，意识 模糊 ，甚 至 昏迷 、惊 厥 （ 多见于失代偿休克） ；（ ２ ）皮肤改变 面色苍 白发灰 ，唇 周、 指趾发给 ，皮肤花纹 ，四肢凉 ；如有面色潮红 ，四肢 温暖，皮肤干燥为暖休克；（ ３ ）心率脉搏 外周动脉搏动细 弱， 心率 、脉搏增快 （ 表２ ） ； （ ４ ）毛细血管再充盈时间〕３
继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等， 感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数 日。因 此要继续和维持输液。继续翰液可用 １ ／ ２ 一 ２ ／ ３ 张液体 ，可 根据血电解质测定结果进 行调整 ，６ 一 ８ ｈ 内输液速度 ５ 一１ ０
用Ｎ Ｃ Ｐ Ａ Ｐ ， 必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气， 以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。 （ ２ ）注意 各脏器功能支持 ，维持内环境稳定。 （ ３ ）保证能量营养供 给，注意监测血糖 、血电解质。 ３ ． ７ 国外治疗流程图 国外儿童感染性休克治疗流程 ，见图 ｔ ｏ
ｓ （ 需除外环境温度影响） ；（ ５ ）尿量 ＜１ ｍ ｌ ／ （ ｋ ｇ － ｈ ） ； （ ６ ）
代谢性酸中毒 （ 除外其他缺血缺氧及代谢因素） 。 ２ ． ２ 感染性休克 （ 脓毒性休克）失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压 ＜ 该年龄组 第５ 百分位或 ＜ 该年龄组正常值 ２ 个标准差。即：１ 一１ ２ 个
１ ０ 岁＜ ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ ［ Ｉ １
２ ． ３ 临床分型 （ １ ）暖休 克
Ｓ Ｉ Ｒ Ｓ 出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。
严重脓毒症
为高动力性休克早期 ，可有意识改变、 尿量减少或代谢性酸中毒 （ 代酸）等 ，但面色潮红 ，四肢 温暖，脉搏无明显减弱 ，毛细血管再充盈 时间无 明显延长。 此期容易漏诊 ，且可很快转为冷休克。心率快 ，血压低 ， 过度通气，Ｃ Ｖ Ｐ 高 ，心输 出量低多为失代偿表现。 （ ２ ）冷 休克 为低动力性休克，皮肤苍 白、花纹 ，四肢凉 ，脉搏 快、细弱，毛细血管再充盈时间延长 ，儿科 以冷休克为多。
ＮＡ ＮＡＮＡ
用。目 前主张小剂量、中 疗程。氢化可的松３ 一 ５ ｍ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｄ ）或甲泼尼龙２ 一 ３ ｍ ｇ ／ （ ｋ ｇ － ｄ ） ， 分２ 一 ３ 次给予。