男性大型垂体泌乳素腺瘤的早期诊断与处理

男性大型垂体泌乳素腺瘤的早期诊断与处理

目的探讨男性大型垂体泌乳素腺瘤的早期诊断与处理方法。方法回顾性分析本院收治的大型垂体泌乳素腺瘤3例，巨大型垂体泌乳素腺瘤1例，均为侵袭性生长。2例大型肿瘤仅给予多巴胺激动剂治疗。1例巨大型肿瘤6个月内行2次手术治疗，因肿瘤切除不完全，术后PRL水平>4000ug/L，也给以多巴胺激动剂（溴隐亭）治疗。结果2例大型肿瘤患者的PRL控制在正常水平，巨大型肿瘤患者的PRL水平40mm）。2例患者PRL >200ug/L，1例PRL>6000ug/L。2例大型肿瘤仅采用多巴胺激动剂治疗，2.5mg/d，1例巨大肿瘤6月内先后行2次手术治疗，术后继续溴隐亭治疗，开始5mg/d，3月后改为12.5mg/d。

2结果

1例巨大肿瘤患者经两次手术后视力障碍加重，头颅MRI复查肿瘤残留2×2.2×2.8cm，PRL上升至4000ug/L以上，将溴隐亭剂量增加到12.5mg/d，出现胃肠道反应，坚持服药1个月后反应减轻，PRL水平下降至100ug/L。2例大型垂体泌乳素瘤患者经服药后PRL水平降至正常。

3讨论

不少男性性功能障碍尚无确切原因可查，这类患者可能因性功能障碍、不育就诊于泌尿外科[2-4]。男性垂体泌乳素腺瘤主要临床表现为勃起功能障碍、性欲下降、不育，有时可能伴有头痛、视力障碍等。早期症状出现时未引起重视是男性泌乳素腺瘤患者病程较长瘤体较大的原因之一。据统计，90～95%的垂体泌乳素腺瘤为微腺瘤，仅有5～10%的垂体微腺瘤可发展成为大型腺瘤。大型腺瘤多见于男性。Janet等将这种状态归因于诊断延误或肿瘤生长的生物学差异所致[5，6]。值得一提的是，本组3例中有2例患者均因性功能障碍而首先就诊于泌尿外科。1例首诊时即考虑为垂体泌乳素腺瘤，经相关检查获得确诊。另1例患者先后多次在泌尿外科就诊均诊断不清，后因出现视力障碍做相关检查后方获得确诊。由此可见，男性垂体泌乳素腺瘤的早期诊断需要相关临床医师提高对该病的认识及多学科密切合作。本组3例均通过临床表现、内分泌学检查及影像学检查作出诊断。

PRL增高是诊断垂体泌乳素腺瘤的中依据，其增高有多种原因，临床上分为生理性、药理性、病理性及特发性等。因剧烈运动、精神创伤、妊娠等原因所致PRL增高为生理性高PRL血症，其特点是PRL升高程度不大，持续时间不长。因服用降压药、激素、麻醉剂等所致PRL升高称为药理性高PRL血症，其特点是PRL水平150ug/L提示垂体泌乳素腺瘤的可能。血清PRL水平与垂体泌乳素腺瘤大小相平行。一般大型腺瘤PRL>250ug/L，有的甚至可以超过1000ug/L[7，8]。本组3例亦是有上述大型肿瘤的特点。诊断有疑问时，还可做诊断性治疗，在应用多巴胺激动剂治疗数月后，结合PRL、影像学检测结果，如PRL降至正常，肿瘤体积缩小75%以上表明系垂体泌乳素腺瘤；如PRL正常，而肿瘤体积无变化或轻微缩小提示肿瘤非垂体泌乳素腺瘤。男性垂体泌乳素腺瘤因勃起功能

障碍、性欲下降、精子生成障碍而影响生育，后果严重。但多数患者在获得确诊时多已发展成为大腺瘤或巨大腺瘤，呈侵袭性生长，血清PRL水平很高，其处理是一个挑战。治疗的目标是使PRL水平正常，肿瘤体积缩小，恢复患者的性功能及生育力。单纯手术治疗难以达到内分泌学治愈。Losa等通过回顾性分析发现，术前高PRL水平是判断手术效果不佳的唯一重要指标[9]。本组巨大腺瘤经历两次手术效果不佳也就不难理解了。目前对垂体泌乳素腺瘤的治疗多倾向于：对未婚或已婚未育患者，有强烈的生育要求者，首选药物治疗。无生育要求或不愿长期服药者，或药物治疗效果不佳，首选手术治疗。大型或巨大型垂体泌乳素腺瘤药物治疗优于手术治疗。当药物治疗效果不佳时采用手术治疗。而药物和手术治疗效果均不佳时，辅以立体定向放射治疗。放射治疗不宜作为首选治疗手段。

综上所述，男性大型或巨大型垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗，即使因多巴胺激动剂服药后可能出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应，其反应随使用剂量增加而加重，因此用药时一般从低剂量开始。Janet[6]等提出溴隐亭的使用剂量是2.5mg/d～10mg/d。本组2例开始使用剂量为2.5mg/d，出现恶心、呕吐反应，1w 后症状明显减轻。而巨大肿瘤患者术后由每日5mg突增加至12.5mg，出现较为严重的胃肠道反应，坚持服药1月后才明显减轻。目前血清PRL已降至100 ug/L。Felipe等[5]强调，只有在PRL水平降至正常至少2年、肿瘤体积缩小50%以上，多巴胺激动剂可以逐步减量。如大型泌乳素腺瘤突然停药，可导致肿瘤体积迅速增大出血，以及高PRL血症复发。因而逐步调整药物使用剂量可以减轻不良反应，最终达到PRL水平降至正常。男性垂体泌乳素腺瘤只有在PRL水平降至正常，下丘脑-垂体-性腺轴的功能才能逐步恢复正常，勃起功能障碍和性欲降低等症得以改善，生精能力得以逐步恢复。

本组3例患者处于继续随访治疗中，笔者将继续关注患者的病情变化及生育情况，适时做内分泌学及影像学相关检查。

参考文献：

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[2]Ribeiro R S，Abucham J.Recovery of persistent hypogonadism by clomiphene in males with prolactinomasunder dopamine agonist treatment[J].Eur J Endocrinol，2009，161（1）：163-169.

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