甘肃省转诊转院审批表
城乡居民市外转诊转院审批表
甘肃省宁县城乡居民医保市外转诊转院审批表（存根）
（健保办）第号
甘肃省宁县城乡居民医保市外转诊转院审批表
备注：1.各级医保定点医疗机构必须落实分级分工制度；2.医保患者应严格实行逐级转诊转院制度；3.转诊转院和住
院时，患者须携带本人身份证、医保卡、户口簿、参保缴费收据，如实提供个人相关信息；4.报销时须提供出
院证明、诊断证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印件；5.此表由受理单位如实填写各项内容、签字、盖章
不全的视为无效；6.转入医院必须是医保定点医疗机构，否则不予报销；7、外伤患者的报销以调查核实结果为准；
8、转诊审批日期须在出院之前视为有效转诊；9.此表仅作为医保患者转诊转院依据。
（健保办）第号第
号。
分级诊疗(5)
1.省级医疗机构是否牵头建设紧密型专科联盟：是（ ） 否（ ） 市级医疗机构是否参与城市医疗集团：是（ ） 否（ ） 县级医疗机构是否参与医共体：是（ ） 否（ ） 2.当年医联体医疗机构《甘肃省城乡居民医保分级诊疗转诊转院审批表》（下转患者）存档数： 3.是否实现医联体医疗机构同质化检查检验结果互认：是（ ） 否（ ）
甘肃省医疗机构综合考评细则（分级诊疗/医疗机构自填）
一级 指标 分值 Βιβλιοθήκη 级指标 分值 考评方案合理上转
20
当年医疗机构向城乡居民医保管理部门报备的上转患者数：
及时下转
20
当年医疗机构《甘肃省城乡居民医保分级诊疗转诊转院审批表》（下转患者）存档数：
分级 诊疗 制度 落实
100
服务能力提升 （病种收治率/患者外转 率）
20
1.抽查时段医疗机构分级诊疗应收病种数： 医疗机构分级诊疗病种收治率： % 2.抽查时段医疗机构分级诊疗患者外转率: % 3.去年同期医疗机构分级诊疗应收病种实际收治数： 4.去年同期医疗机构分级诊疗患者外转率： %
医疗机构分级诊疗病种实际收治数：
同比增加： 同比下降：
个 %
发展紧密型医联体
40
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
转院转诊审批表怎么填写(5篇)
转院转诊审批表怎么填写(5篇) 转院转诊审批表怎么填写篇一转诊转院管理制度为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。
一、符合下列情况之一者可以转诊转院：1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；2、不属于我院诊疗范围的病人；3、病人及家属要求转诊转院者。
二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。
三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。
急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。
四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。
转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。
五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。
/3六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。
七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。
八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。
特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。
九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。
十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。
十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。
十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
工伤职工转诊转院治疗申请表
医疗机构(盖章)
年 市级经月办机构 意见：
社保 机构 意见
备注
（经办机构公章）月 日
（经办机构公章）
经办人：
负责人：
年月日
年月 日
注：1、填报本表时应附以下材料的复印件：病历、工伤认定决定书、身份证。 2、本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。 3、此表用于统筹区外就医使用，统筹区内转诊不再审批。
单位名 称：
姓名
性别
住址
参加工作 时间 转出医疗机 构名称
工伤职工转诊转院治疗申请表
单位社会 保障编 社会保障码
出生年月
工种（职务）
联系电话
参保时间
转往医疗 机构名称
工伤时间
病情及理由： 申 请 理 由
申请人签名：
年月
医生医疗意 见：
现就诊 医疗 机构 意见
年月
单位盖章：
主治医生：
年 县级经月办机构 意见：
转诊转院申请表正面
转诊转院申请表正面
吉林省省直医疗、工伤、生育保险
转诊、转院审批表
姓名人员类别单位名称
性别
年龄
医保编号
在职□ 退休□ 二级保健对象□ 工伤□ 建国前参加工作的退休人员□ 劳模□
经办人
联系电话
固话：手机:
主要病情及初诊意见
初诊医师：联系电话：
转诊原因：无法诊断□
会诊专家意见
无法治疗□
转诊医院：
诊疗目的：诊断□
治疗□
会诊专家签章：
年月日主要情况：
审核人签字：
联系电话：年月日
医院医保管理部门意见
审核人签章：年月日
患
者单位审核
转往医院规定时限费用限额
审核人：
审批人：
年月日
省医保局审核意见
年月日至年月日万仟元整
延期续批情况：
第一次续批时间：年月日
金额：万千审核人：
延期续批情况：
第二次续批时间：年月日
金额：万千审核人：
吉林省社会医疗保险管理局印制。
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经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：