外科医嘱及医疗文书书写规范

• 5、目前的治疗方案（较为具体 如：用复达欣抗炎、雷尼替丁预 防应激性溃疡等），上级医师查 房意见。 • 6、治疗方案有无变动并分析之。 （患者出现二重感染迹象，今停 用复达欣，改阿莫西林抗炎并加 用大扶康治疗真菌感染）。
一般手术记录书写规格
• 1、麻醉情况及患者体位、消毒、切口描 述。 • 2、术中所见描述：病变大小、性质、与 周围组织关系等。 • 3、主要手术步骤。 • 4、术野止血、清洗情况，关闭切口前纱 布器械核对情况。 • 5、手术结束后总结。
外科临床医嘱及医疗文Байду номын сангаас 书写规范
• 顺德区第一人民医院心胸外科 • • 张克强
一、常用处方格式及外科医嘱 常规
• • • • • • • A、门诊处方格式 B、临时医嘱书写规范 1、入院临时医嘱常规 2、手术医嘱常规 C、长期医嘱书写规范 1、入院长期医嘱常规 2、术后长期医嘱常规
A、门诊处方书写格式：
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• Tab Toclase 25 mg • Sol M. Brown 10 ml • 金施尔康片 1片
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2、外科术后长期医嘱示范
• • • • • • • 1、按全麻下左上肺叶切除术后常规护理 2、 I 级护理 3、 禁食 4、 告病重 5、 留陪人 6、 心电监护*（测BP、P q2h3次平稳后停） 一次性电极片3块
1、常用入院临时医嘱示范
• • • • • • • 血 I II BG 尿常规 大便常规 凝血三项 免疫三项 电肾10项 肝功能10项
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乙肝6项 *肿瘤5项 *肝炎常规 ECG B超：肝胆胰脾双肾*子宫附件 胸腹联透*胸部正侧位片 *CT 胃镜 食道吞钡 纤支镜
2、手术医嘱
• 用4#线于结肠壁距阑尾根部1CM处做荷包， 距阑尾根部0.5CM处用7#线结扎阑尾，于结 扎线上方0.3CM处切除阑尾，阑尾残端用III 型安尔碘消毒（依次石炭酸、酒精、生理盐 水消毒），收紧荷包，包埋阑尾残端。包埋 不满意，又用4#线缝2针8字将大网膜覆盖荷 包包埋处。 • 清理右下腹，观察术野无明显渗血，清点纱 布器械无误后，逐层关闭切口各层。 • 手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平 稳，术后病人送返病房。
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7、吸氧 注射用水500ml 一次性双腔吸氧管一条 8、换药（大） 9、 Inj 0.9% N.S 100 ml Inj Fortun 2.0 iv drop 10、Inj 10% G.S 100 ml Inj Ranitiding 0.2 iv drop
1、外科常见入院长期医嘱示范
• • • • • • • 按外科常规护理 II 级护理 普食（糖尿病饮食） * 测BP、P bid Inj 10% G.S 100 ml Inj Penicillin—Na 320万U iv drop bid AST ( )
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Inj 10% G.S 300 ml Inj Amikacin 0.4 iv drop Inj 0.9% N.S 300 Inj Aminophyllin 0.25 iv drop Inj 10% G.S 300 ml Inj vit C 2.0 Inj vitB6 0.2 iv drop
C、特检申请单书写要求
• 术后特检申请单一定要注明做了 什么手术 • 当日为术后多长时间 • 术后有何变化或异常 （包括查体 情况，引流情况） • 检查目的是什么
• 比如：肺癌左上肺叶切除术后3天申 请拍胸片。 • 左上肺叶切除术后3天，体温正常， 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音， 左胸引流管引流通畅，引出少量淡 黄色清亮液。 • 临床诊断：左肺癌，左上肺叶切除 术后 • 检查目的：了解肺部情况及左胸有 无血气胸 • 检查部位：床边胸片。
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二、常见外科医疗文件书写要求
• • • • • 1、病程记录 入院3天内病程记录 术后3天内病程记录 2、手术记录 3、特检申请单书写要求
病程记录之入院3天内记录
• 1、患者的一般情况，有无特殊的阳性体 征发现或入院查体时的阳性体征有无变 化。上级医师查房意见。 • 2、患者病情是否稳定，化验检查及特殊 检查结果分析，是否支持诊断？是否须 进一步检查？上级医生意见如何？是否 科内讨论。 • 3、全面总结患者情况，确定有无手术适 应证，有无禁忌症，决定做什么手术。 科内讨论结果如何？上级医生意见。
• R • Inj 10% G. S 100ml • Inj Penicillin—Na 320万u • Inj vit k1 10mg X 1Amp • Sig: 10mg iv
X 3 1X3 AST( )
B、临时医嘱书写规范
• 临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处 置所设计的医嘱，其应用范围是： • 仅在三天内使用的药物：如使用磷酸可 待因做1--3天的止咳治疗。 • 仅使用一次的药物或处置：如入院时的 抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使 用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿； 清创缝合术等。
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• 11、Inj 10% G.S 500 ml • Inj vitC 2.0 • Inj vitB6 0.2 • iv drop • 12、Inj N.S 20 ML • Inj Gentamycin 8万u • 地塞米松针 5mg • A—靡蛋白酶 4000u • 雾化喷喉
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• 剂型 药物全名 药物规格 总量 • 使用方式 使用剂量
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R Tab
Digoxin 0.25mg X 7片 Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig: 0.15 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig: 10ml qid 头孢拉啶胶囊 250mg X 18片 Sig: 500mg 3 X III
• 比如：肺癌左上肺叶切除术后3天申 请B超定位抽胸水。 • 左上肺叶切除术后3天，体温正常， 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音， 已拔胸管，胸片示左胸包裹性积液。 • 临床诊断：左肺癌，左上肺叶切除 术后 • 检查部位及目的：左胸B超，了解胸 积液情况并请定位。
水封瓶一套 纤维蛋白元 0.5 一次性胸带一条 一次性负压瓶一个
C、外科常用长期医嘱规范
• 使用3天以上的药物或治疗 措施及观察指标原则上要 开长期医嘱。 • 书写长期医嘱的两原则：
按治疗方式原则
• 1、先开静脉输液医嘱 • • 2、再开静脉注射医嘱 3、最后开口服药医嘱
按治疗药物种类原则
• 1、先开抗菌素 • 2、次开主要治疗药物 • 3、再开辅助治疗药物 • 4、最后开一般治疗药物
• 1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行 XX手术 • 2、今晚10PM后禁食（术晨禁食） • 3、备皮、更衣 • 4、配X型全血 XX ml • 配X型血浆 XX ml • 5、Inj Procaine AST ( ) • Inj Penicillin—Na ( )
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以阑尾炎手术为例做说明：
• 硬膜外麻醉成功后，患者平卧位，常规 消毒铺巾，取右下腹麦式切口，逐层切 开各层组织，入腹。 • 术中见阑尾约8X2CM，呈结肠后位，阑 尾表面充血水肿，与大网膜及肠脂垂等 粘连，无化脓坏俎，阑尾腔内有1X1CM 大小粪石。 • 用纱布将小肠推向内侧，找到阑尾，用 阑尾钳夹住阑尾系膜，分离粘连，分离 阑尾系膜，结扎止血，显露阑尾根部， 结扎阑尾动脉。
病程记录之术后3天内记录
• 1、患者是否清醒，有无术后并发症， • 2、引流管（专科引流管、胃管、尿 管等）是否通畅，引流液颜色、量、 引流速度（毫升/小时或毫升/日）。 • 3、患者自述症状情况。 • 4、伤口情况，生命体征如何，查体 情况（阳性体征及有鉴别诊断意义 的阴性体征）。 • 5、化验检查及特殊检查结果及分析。
6、术前停留胃管、尿管 7、今晚8PM肥皂水灌肠 （术前晚8PM肥皂水灌肠） *今晚明晨清洁灌肠 *石蜡油 30ml po 8PM 8、Inj luminal 0.1 im Inj Atropin 0.5mg 术前30分 *Inj Scopolamini 0.3mg 9、带物品上手术室：
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